口底鱗狀細胞癌骨轉移頸肩痛1 例

肖 諍 陸 巍 羅 笛 李寧怡 蔣 莉 陳高娟

（1 貴州醫科大學麻醉學院，貴陽550000；2 貴州醫科大學附屬腫瘤醫院疼痛科，貴陽550000）

1.一般資料

病例，男性，55 歲，2021-08-17 因“左口底鱗狀細胞癌術后6 月余，右側頸肩部疼痛4 月余加重2 天”就診我科。

6 月前病人無明顯誘因出現左側舌底潰瘍面，大小約2.5 cm×4.5 cm，質硬，邊界不清，觸之疼痛，無吞咽困難不適，就診于外院完善檢查提示左側頸部稍低密度影，雙側頸鞘區、頜下多發淋巴結腫大。于2021-01-18 全身麻醉下行“左口底頜頸聯合根治術 + 右舌骨上淋巴結清掃術 +右舌病變切除活檢術”，術中見頜下上有一腫大淋巴結，質硬，見明顯腫大淋巴結與頸內靜脈外膜粘連明顯。術后病理結果示：左口底鱗狀細胞癌。術后病人轉診至我院腫瘤科，于2021-03-04至2021-06-29 完成5 周期TPF 方案化療（多西他賽107 mg + 順鉑107 mg + 氟尿嘧啶5355 mg），化療期間出現頸部及右肩疼痛，呈持續性酸脹樣、針刺樣、燒灼樣疼痛，以夜間疼痛較明顯，活動頸部及改變體位時可加劇疼痛，平臥時疼痛稍緩解，規律口服硫酸嗎啡緩釋片20 mg, q12 h共4 個月，疼痛控制尚可，NRS 評分2～3 分。2021-08-15 病人突感右側頸肩部疼痛加重，疼痛部位及性質同前，伴右側指端麻木不適。口服嗎啡緩釋片后疼痛控制差，NRS 評分8。病人及家屬要求快速鎮痛治療。

2.入院查體

KPS 評分90，NRS 評分8，神志清醒，強迫平臥位，頭顱五官無畸形，面部感覺無減退，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，雙側眼球活動自如，雙耳聽力正常，張口受限，左側舌底及舌面稍腫大，見中等量黃色分泌物，口角無歪斜，雙側扁桃體未見明顯腫大，左側鎖骨上、左側頸部頸部見一長約20～30 cm 手術瘢痕，雙下肢無水腫?？诮菬o歪斜，伸舌居中，懸雍垂居中，雙側扁桃體不大，未見明顯充血，發音無嘶啞，吞咽無嗆咳。顱神經查體陰性。

3.輔助檢查

術后病理結果示：左舌粘膜上皮中度異常增生；左口底鱗狀細胞癌（II 級）；左頜下淋巴結1/3 查見轉移癌；左頸深中淋巴結1/2 查見轉移癌；左頸深下淋巴結1/8 查見轉移癌；左頸深下淋巴結見一塊軟組織查見癌；頦下、左頸、深上、右頜下、余下淋巴結未見癌。頸部MRI 增強檢查示：右側鎖骨上區及頸部多發小淋巴結。C5椎體異常強化灶并椎體右側軟組織腫塊形成，考慮轉移?？谘什縈RI增強檢查：左側口底癌術后改變：術區混雜團塊影，信號較前均勻，考慮術后改變。下頜骨左側結節。雙側頜下腺顯示不清。

4.疼痛評估

病人診斷明確，疼痛為傷害感受性疼痛合并神經病理性疼痛，頸部及右側肩部神經病理性疼痛考慮為C5椎旁腫瘤包塊壓迫局部神經根導致的癌性疼痛，酸脹痛考慮與病人長期強迫體位導致的軟組織損傷有關。

5. 臨床診斷

左口底鱗狀細胞癌 骨轉移（C5椎體）術后pT-4N3M1IV 期化療后；癌性疼痛。

6. 鎮痛治療

該病人為左口底鱗狀細胞癌骨轉移，長期口服阿片類藥物鎮痛效果差，已發生阿片藥物耐受。根據《NCCN 成人癌痛指南》和《難治性癌痛專家共識》為指導，且病人快速鎮痛治療意愿強烈，于2021-08-17 采用氫嗎啡酮自控鎮痛。

病人原方案為口服嗎啡每日40 mg，NRS 評分8，根據NCCN 增量原則，需將劑量上調100%（嗎啡每日80 mg），參照藥物說明書進行等量換算，80 mg 口服嗎啡片 = 4 mg 氫嗎啡酮注射液。

第1 天對病人進行PCA 快速滴定治療，根據既往藥物使用估算，病人初始氫嗎啡酮劑量約為每日4 mg，PCIA 參數設置如下：鹽酸氫嗎啡酮注射液30 ml + 0.9%氯化鈉注射液270 ml（濃度為0.1 mg/ml）持續靜脈泵入，背景量1 ml/h (0.1 mg)，PCA 2.5 ml/次(0.25 mg)，鎖定時間10 min。分別于15 min、30 min、1 h、2 h 后訪視病人，鎮痛可。繼續觀察24 h 后，病人疼痛較前明顯改善，累計按壓PCA 泵3 次，使用氫嗎啡酮3.15 mg，NRS 評分2～3。滴定藥物劑量小于前估算換算劑量，考慮為病人之前出現阿片耐受，加之口服藥物的首過效應，所以口服劑量略大。

第1 天快速滴定病人療效可，達到快速鎮痛需求，維持該參數繼續治療。每日按壓PCA 泵1～3次（每次0.25 mg），未更改鎮痛泵參數，9 日后更換藥袋。治療期間NRS 評分1～3，鮮見爆發痛。用藥期間病人出現便秘，給予口服乳果糖液30 ml，每日1 次，軟化大便對癥治療后癥狀緩解。無惡心嘔吐、無排尿困難等其他不適。后可由平臥位改變為自動體位，鎮痛效果滿意，在院繼續積極放化療治療腫瘤中。

專 家 點 評

天津醫科大學附屬腫瘤醫院王昆教授：本病例因口底鱗狀細胞癌，C5椎旁轉移導致的神經病理性疼痛，口服緩釋嗎啡疼痛控制欠佳，經采用PCA 技術，氫嗎啡酮背景輸注聯合病人自控鎮痛模式，快速獲得有效鎮痛的結果。癌性神經病理性疼痛的特點與腫瘤對神經的浸潤、腫瘤釋放痛性遞質導致疼痛程度，治療效果有所不同。由于腫瘤是導致神經病理性疼痛的原因，如果腫瘤本身不能有效控制，持續刺激和損傷神經，隨著時間的推移，神經系統會發生病變，中樞與外周神經敏化就不可避免。阿片藥物對神經病理性疼痛的效能也隨著神經系統的變化顯示出效能差距較大，有效的鎮痛可以減輕或推遲中樞和外周敏化的出現，提升鎮痛效能。本病例給予口服緩釋嗎啡鎮痛效能欠佳，及時采用PCA 技術，采用較嗎啡效能更強的氫嗎啡酮，獲得快速控制疼痛的結果，是較為成功的案例。本例的特點是在考慮為癌性神經病理性疼痛后，及時調整治療方案，采用PCA 技術既可以滴定，以獲得鎮痛和不良反應平衡的交感，同時可以解救爆發痛。由于病人提早采用PCA 和氫嗎啡酮，在小劑量的給藥方案中，很快獲得了有效鎮痛，為下一步治療提供了非常好的基礎。

浙江省腫瘤醫院張沂平教授：本病例診斷為左口底鱗狀細胞癌骨轉移，頸部及右肩疼痛，呈持續性酸脹樣、針刺樣、燒灼樣疼痛，以夜間疼痛較明顯，活動頸部及改變體位時疼痛加劇，疼痛診斷為傷害感受性疼痛合并神經病理性疼痛，口服嗎啡緩釋片后疼痛控制差，病人及家屬要求快速鎮痛治療。本病例屬于難治性癌痛的一種。經過評估頸部及右側肩部神經病理性疼痛考慮為腫瘤包塊壓迫局部臟器及神經根導致的癌性疼痛，酸脹痛考慮是病人長期強迫體位導致的軟組織損傷?？诜岱染忈屍委熖弁葱Ч芳?，NRS 評分8，該病人及時轉換PCA技術，并采用強效的氫嗎啡酮，達到了快速滴定、快速爆發痛處理、快速探索鎮痛維持劑量的目的。病人對鎮痛滿意，為后續積極抗腫瘤治療起到保駕護航作用。PCA 技術可實現快速、有效的鎮痛治療。在臨床工作中，在鎮痛的同時關注因藥物治療引起的不良反應以及病人心理癥狀，為病人提供身體、心理、精神等方面的照料和人文關懷，控制痛苦和不適癥狀，在延長生命的同時，要重視提高病人的生活質量、維護生命的尊嚴，體現醫學的本質、和諧醫患關系、促進社會文明和醫學的進步。