優(yōu)化后全面觸發(fā)器實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸科藥品不良事件效果評(píng)價(jià)*

陳國(guó)龍，羅 巍，陳仕平，鄢忠強(qiáng)，李芙瓊，劉宏瑩

（貴州省清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 551400）

全面觸發(fā)工具（GTT）是2003 年首先由美國(guó)健康促進(jìn)研究所（IHI）推出的檢測(cè)不良事件的方法，目前更新到 2009 版［1］，GTT 在審查病歷的基礎(chǔ)上引入了觸發(fā)器概念，并將觸發(fā)器定義為檢測(cè)不良事件的重要線索，能有目的地定位病歷中與不良事件相關(guān)的內(nèi)容，提高病歷審查效率［2］。GTT 應(yīng)用的觸發(fā)器包括護(hù)理、用藥、重癥等六大模塊，由于項(xiàng)目組關(guān)注的是藥品不良事件（ADE），故參考其用藥模塊觸發(fā)器展開(kāi)研究。因不同級(jí)別和類(lèi)型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病譜、用藥等有差異，實(shí)際應(yīng)用中觸發(fā)器的設(shè)計(jì)與優(yōu)化直接關(guān)系到檢出ADE 的全面性和高效性。項(xiàng)目組的前期研究［3］中，根據(jù)國(guó)內(nèi)外觸發(fā)器應(yīng)用的研究成果，并結(jié)合醫(yī)院呼吸科、藥劑科自身情況確定了20 項(xiàng)觸發(fā)器，用于呼吸科ADE 的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，其中17 項(xiàng)陽(yáng)性觸發(fā)器的平均陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（PPV）為9.23%，低于相關(guān)研究的平均水平［4-5］，且仍有觸發(fā)器陰性、觸發(fā)器陽(yáng)性例次高（或低）但預(yù)測(cè)值為零的情況。本研究中根據(jù)實(shí)際情況對(duì)觸發(fā)器進(jìn)行了優(yōu)化，并通過(guò)實(shí)際應(yīng)用考察優(yōu)化后的觸發(fā)器的檢測(cè)效能。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

研究對(duì)象為 2018 年 7 月 1 日至 2019 年 6 月 30 日呼吸科住院的在院患者。信息工程師根據(jù)優(yōu)化后的觸發(fā)器設(shè)計(jì)統(tǒng)一報(bào)表獲取資料，采集呼吸科觸發(fā)器陽(yáng)性病例住院患者的基本信息、觸發(fā)器名稱(chēng)等，呼吸專(zhuān)業(yè)臨床藥師每日參與呼吸科日常查房時(shí)，同管床醫(yī)師一起對(duì)患者原患疾病、用藥情況等進(jìn)行確認(rèn)并規(guī)范登記。

1.2 方法

1.2.1 觸發(fā)器優(yōu)化

前期設(shè)定的20 項(xiàng)觸發(fā)器中，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)類(lèi)、解救藥物類(lèi)各9 項(xiàng)，臨床處置類(lèi)、臨床癥狀類(lèi)各1 項(xiàng)。項(xiàng)目組以開(kāi)展項(xiàng)目中期研討會(huì)為契機(jī)，組織院外專(zhuān)家和項(xiàng)目組成員一同就前期觸發(fā)器應(yīng)用中存在的問(wèn)題開(kāi)展討論，并提出調(diào)整和優(yōu)化觸發(fā)器的意見(jiàn)與建議。最終，結(jié)合現(xiàn)有觸發(fā)器優(yōu)化研究文獻(xiàn)［6］，通過(guò)刪除陰性觸發(fā)器，保留前期陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高的觸發(fā)器，精簡(jiǎn)觸發(fā)器數(shù)量等方法確定了11 項(xiàng)觸發(fā)器，其中實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)類(lèi)3 項(xiàng)，解救藥物類(lèi)7 項(xiàng)，臨床處置類(lèi)1 項(xiàng)，詳見(jiàn)表1。同時(shí)，應(yīng)用信息化手段篩選觸發(fā)器陽(yáng)性病例，既提高了病例審查效率，又避免了病例漏審的問(wèn)題。

表1 優(yōu)化后的11 項(xiàng)觸發(fā)器名稱(chēng)及釋義

1.2.2 ADE 檢測(cè)過(guò)程、關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)與傷害程度分級(jí)

ADE 檢測(cè)過(guò)程：首先由呼吸專(zhuān)業(yè)臨床藥師借助信息化手段篩查觸發(fā)器陽(yáng)性病例，在日常查房時(shí)同管床醫(yī)師一起對(duì)其疾病、用藥情況等進(jìn)行完善、登記，綜合病情、用藥等情況后共同做出ADE 的初步判定，然后分別提交給項(xiàng)目組具有中級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格的醫(yī)師和藥師復(fù)核后做出ADE 確定和分級(jí)，復(fù)核過(guò)程中存在疑問(wèn)的再分別提交由項(xiàng)目組具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格的醫(yī)師和藥師進(jìn)行最終確認(rèn)和分級(jí)。

ADE 關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)參考原則：1）用藥與不良反應(yīng)（ADR） /ADE 的出現(xiàn)有無(wú)合理的時(shí)間關(guān)系；2）是否符合該藥已知的ADR 類(lèi)型；3）停藥或減量后，ADR 是否消失或減輕；4）再次使用可疑藥品是否再次出現(xiàn)同樣ADR/ADE；5）ADR/ADE 是否為合并用藥的作用、患者病情的進(jìn)展、其他治療的影響來(lái)解釋。前4 項(xiàng)均選擇“是”，則關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)為“肯定”；前 4 項(xiàng)中有 3 項(xiàng)，2 項(xiàng)選擇“是”，則評(píng)價(jià)分別為“很可能”，“可能”。

ADE 傷害程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：采用美國(guó)國(guó)家用藥錯(cuò)誤報(bào)告及預(yù)防協(xié)調(diào)委員會(huì)（NCC MERP）制定的錯(cuò)誤分級(jí)系統(tǒng)［7］進(jìn)行分級(jí)，E 級(jí)為短暫性傷害，需采取措施；F 級(jí)為中度傷害，可導(dǎo)致住院或延長(zhǎng)住院；G 級(jí)為永久性傷害；H 級(jí)為特別嚴(yán)重傷害，需持續(xù)醫(yī)學(xué)生命支持；I 級(jí)死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel 2007 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、匯總和分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（% ）表示。

2 結(jié)果

2.1 ADE 檢出情況

優(yōu)化后，11 項(xiàng)觸發(fā)器中有10 項(xiàng)陽(yáng)性，觸發(fā)器陽(yáng)性率為90.91%。累計(jì)觸發(fā)器陽(yáng)性194 例次，確定ADE 32 例次，優(yōu)化后觸發(fā)器總的PPV 16.49%。詳見(jiàn)表2。

2.2 檢出ADE 患者的年齡、性別構(gòu)成情況

觸發(fā)器優(yōu)化后檢出ADE 的患者仍以60 歲以上為主，男女比例無(wú)明顯變化，詳見(jiàn)表3。

2.3 檢出ADE 累及器官/系統(tǒng)和臨床表現(xiàn)

優(yōu)化后觸發(fā)器檢出ADE 累及器官/系統(tǒng)參照世界衛(wèi)生組織（WHO）不良反應(yīng)術(shù)語(yǔ)集［8］進(jìn)行分類(lèi)。觸發(fā)器優(yōu)化后檢出ADE 以胃腸系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、代謝及營(yíng)養(yǎng)障礙、皮膚及附件的損害為主，且檢出神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)損害的ADE。詳見(jiàn)表4。

2.4 觸發(fā)器優(yōu)化前后檢出ADE 傷害程度及懷疑藥品

觸發(fā)器優(yōu)化前后檢出ADE 的傷害程度均以E 級(jí)為主，分別為22 例次和31 例次，F(xiàn) 級(jí)分別為2 例次和1 例次，懷疑藥品種類(lèi)無(wú)變化（12 比12），涉及藥品品種（21 比24）和累計(jì)發(fā)生頻次（34 比40）均略有增加。詳見(jiàn)表5。

3 討論

3.1 觸發(fā)器優(yōu)化前后檢出ADE 特征評(píng)價(jià)

由表3 可見(jiàn)，優(yōu)化前后呼吸科ADE 發(fā)生均以老年人（60 歲以上）為主，ADE 累及器官 /系統(tǒng)均以胃腸系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、代謝與營(yíng)養(yǎng)障礙、皮膚及其附件為主，傷害程度均以E 級(jí)為主，涉及懷疑藥品種類(lèi)無(wú)變化，品種數(shù)和總頻次略有增加。可見(jiàn)，觸發(fā)器優(yōu)化前后檢出ADE患者的年齡結(jié)構(gòu)、傷害程度、累及器官/系統(tǒng)、涉及的懷疑藥品等各項(xiàng)特征均無(wú)明顯變化，仍能反映呼吸科ADE 的特征，表明優(yōu)化后觸發(fā)器用于呼吸科ADE 的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)仍具有良好的可行性，以及此次觸發(fā)器優(yōu)化策略和方法的正確性。提示在呼吸科醫(yī)師在實(shí)際選藥用藥中，對(duì)于“某些特定藥物可能引起某類(lèi)ADE，可能是ADE 造成的某些特定臨床表現(xiàn)”應(yīng)提前警惕和預(yù)判，要不斷總結(jié)，多關(guān)注老年人群的用藥安全，以避免不必要的ADE 發(fā)生。特殊人群用藥監(jiān)護(hù)和ADR 監(jiān)測(cè)是臨床藥師藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作的重要切入點(diǎn)［9］，將藥物安全性監(jiān)測(cè)工作納入專(zhuān)科臨床藥師的日常工作中，在藥物治療中發(fā)揮臨床藥師的作用、體現(xiàn)臨床藥師價(jià)值的同時(shí)減少ADR 的發(fā)生率［10］，有利于患者用藥安全管理和提高醫(yī)療質(zhì)量。

表2 觸發(fā)器優(yōu)化前后ADE 和PPV 檢出情況比較

表3 觸發(fā)器優(yōu)化前后檢出ADE 患者的年齡、性別構(gòu)成比較（優(yōu)化前/優(yōu)化后）

表4 觸發(fā)器優(yōu)化前后ADE 累及器官/系統(tǒng)和臨床表現(xiàn)比較（優(yōu)化前/優(yōu)化后）

表5 觸發(fā)器優(yōu)化前后確定ADE 的傷害程度及懷疑藥品對(duì)比

3.2 觸發(fā)器優(yōu)化后效果評(píng)價(jià)

優(yōu)化后觸發(fā)器PPV 明顯高于優(yōu)化前。各類(lèi)觸發(fā)器ADE 檢測(cè)效能明顯提升，分析原因，一是通過(guò)信息化手段篩查陽(yáng)性觸發(fā)器，在解決人工篩查漏檢問(wèn)題的同時(shí)提高了篩查的全面性和效率，從而帶來(lái)了檢出例次及PPV的明顯提升。二是精簡(jiǎn)觸發(fā)器，使解救藥物類(lèi)觸發(fā)器陽(yáng)性例次明顯減少，突出表現(xiàn)為解救藥物從“種類(lèi)”精簡(jiǎn)細(xì)化到“品種”，檢出ADE 例次并未減少也證明了“精簡(jiǎn)細(xì)化策略”的正確性和觸發(fā)器調(diào)整的準(zhǔn)確性，最終表現(xiàn)為該類(lèi)觸發(fā)器PPV 的提升。

3.3 觸發(fā)器仍需繼續(xù)優(yōu)化和調(diào)整

盡管本次優(yōu)化后觸發(fā)器總體檢出效能明顯提升，但仍存在“1 項(xiàng)觸發(fā)器陽(yáng)性例次為零，1 項(xiàng)觸發(fā)器PPV 為零”等不足，提示仍有必要優(yōu)化和調(diào)整觸發(fā)器。1）觸發(fā)器的優(yōu)化。對(duì)于觸發(fā)器“使用50%葡萄糖注射液”，在優(yōu)化后觸發(fā)器陽(yáng)性例次經(jīng)核查卻為零，與前期研究差異明顯。在前期研究中，該觸發(fā)器設(shè)計(jì)意圖是指向“藥物導(dǎo)致的嚴(yán)重低血糖”，并在前期研究中有很高的PPV，故優(yōu)化時(shí)予以保留，同樣的原因也導(dǎo)致了觸發(fā)器“血清血糖＞11.1 mmol/L”P(pán)PV 為零的情況出現(xiàn)在優(yōu)化后的觸發(fā)器中。提示在今后的觸發(fā)器優(yōu)化過(guò)程中，對(duì)于類(lèi)似具有“陽(yáng)性例次不高但有較高PPV”的觸發(fā)器，需要在實(shí)際應(yīng)用中反復(fù)驗(yàn)證是否保留。2）觸發(fā)器的調(diào)整。對(duì)于觸發(fā)器“血清肌酐或尿素氮＞2 倍基線水平或正常值上限”，因前期研究中其PPV 為零而刪除。基于呼吸科老年患者較多，該類(lèi)人群基礎(chǔ)疾病多、合并用藥多，藥源性腎功能損害一旦發(fā)生，將導(dǎo)致該類(lèi)人群出現(xiàn)無(wú)法逆轉(zhuǎn)的傷害等，可考慮在后續(xù)優(yōu)化調(diào)整過(guò)程中借鑒劉佳明等［6］的經(jīng)驗(yàn)，將住院期間血肌酐的變化幅度作為觸發(fā)器來(lái)提示藥源性腎功能損害，但實(shí)際應(yīng)用中仍有“陽(yáng)性例次不高但有較高PPV”的特點(diǎn)，故仍需在后續(xù)優(yōu)化研究中驗(yàn)證其是否具有調(diào)整的必要性。

綜上所述，優(yōu)化后觸發(fā)器的檢測(cè)效能的明顯提升有利于高效、全面地在呼吸科開(kāi)展ADE 實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和患者用藥安全管理。但個(gè)別觸發(fā)器的優(yōu)化效果不明顯，優(yōu)化工作仍需繼續(xù)，并為逐步向全院推廣積累經(jīng)驗(yàn)。