急性腦梗死下肢深靜脈血栓形成的危險因素分析及阿加曲班療效觀察*

周鐵仁，丁慶剛，王維佳，李建軍

（河北省霸州市第二醫院，河北 廊坊 065701）

急性腦梗死是顱腦內部血流突然中斷后導致的腦組織壞死，又稱急性缺血性腦卒中，伴神經細胞、星形膠質細胞、膠質細胞損傷，可致殘甚至致死，其發病主要與頸動脈粥樣硬化斑塊的形成及血栓栓塞性物質的存在密切相關［1-2］。患者長時間臥床治療，會導致肢體的全身活動減少，而導致血流不暢，并形成血凝塊，同時伴下肢腫脹、疼痛等，引發下肢深靜脈血栓（DVT）［3］。血栓形成后會導致血液在深靜脈內凝結，引起靜脈內血液回流障礙，血栓長期存在會導致下肢缺血壞死，也不利于急性腦梗死的治療［4-5］，臨床對此高度關注［6-7］。本研究中觀察了下肢DVT 的發生情況，并采用單因素和多因素分析法探討了相關影響因素，同時觀察阿加曲班的干預效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合《中國急性缺血性腦卒中中西醫急診診治專家共識》中的相關診斷標準［8］，經頭顱 CT、血管造影檢查確診為急性腦梗死；入院后確診下肢DVT［9］；發病至入院時間不超過24 h；對本研究擬用藥物無過敏反應和禁忌證。本研究方案符合《赫爾辛基宣言》中的倫理學要求，患者家屬簽署知情同意書。

排除標準：嚴重心、肝、腎功能不全；活動性出血、凝血功能障礙；長期服用抗凝藥物；妊娠期或哺乳期；精神狀態異常、自身免疫性疾病及惡性腫瘤；入組前已存在下肢DVT。

脫落/剔除標準：中途自愿退出本研究；臨床資料、一般資料不全或不完整；未嚴格按本研究治療方案服藥。

病例選擇與分組：選取醫院2017 年3 月至2019 年4 月收治的急性腦梗死患者173 例，按超聲檢測結果分為血栓組（46 例）和非血栓組（127 例）。

1.2 方法

統計兩組患者的基礎資料及臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、家庭年收入、文化程度、居住環境、臥床時間、糖尿病病史、高血壓史、高脂血癥病史、機械通氣時間、預防性服用溶栓藥物、D-二聚體（D-D）水平等，并進行單因素分析，建立Logistic 多元回歸模型，分析急性腦梗死并下肢DVT 的危險因素。

兩組患者均進行抗血小板聚集、改善微循環、控制血壓、補液及維持電解質平衡等基礎治療，血栓組患者加予阿加曲班注射液（日本田邊三菱制藥株式會社，進口藥品注冊證號H20150270，規格為每支2 mL ∶10 mg）6 mL，加入0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注，每日 1 次，連續治療1 周。于治療前后分別采集患者空腹靜脈血各約3 mL，采用SYSMEX CA620 型全自動血凝分析儀（美國希森美康公司）檢測 D-D、纖維蛋白原（Fib）水平及活化部分凝血活酶時間（APTT），采用 Rheotest RN 4.1 型全自動旋轉血液流變儀（德國百百赫公司）檢測高切全血黏度（HBV）、中切全血黏度（MBV）、低切全血黏度（LBV）水平。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 單因素分析

兩組患者年齡、臥床時間、高脂血癥病史、溶栓藥預防服用情況、D-D 水平有顯著差異（P ＜ 0.05）。詳見表1。

表1 下肢DVT 發生的單因素分析

2.2 多元回歸分析

以表1 內容為多因素分析的樣本資料，以急性腦梗死患者并發下肢 DVT 為因變量，以表 1 中 P ＜0.05 的影響因素為自變量，賦值并建立Logistic 多元回歸分析模型（見表2）。分析顯示，高齡、長期臥床、高脂血癥病史、未服用溶栓藥物預防、高 D-D 水平是下肢DVT 形成的獨立危險因素（見表3）。

2.3 阿加曲班干預效果

結果見表4。

2.4 不良反應

血栓組患者予阿加曲班后出現惡心嘔吐、皮疹各2 例，腹瀉、消化道出血各1 例，不良反應發生率為13.04%。

表2 多元回歸分析設計方案及變量賦值

表3 下肢DVT 發生的多因素分析

表4 阿加曲班治療前后效果比較（，n=46）

表4 阿加曲班治療前后效果比較（，n=46）

時間治療前治療后t 值P 值D-D（μg/L）289.35±38.41 205.71 ±21.34 12.910 0.000 Fib（g/L）4.74±1.45 3.34 ±0.97 5.443 0.000 APTT（s）24.98±2.81 30.06 ±2.08 9.855 0.000 HBV（mPa·s）4.09 ±1.34 3.24 ±0.93 3.534 0.001 MBV（mPa·s）5.09±1.76 3.61 ±1.34 4.538 0.000 LBV（mPa·s）13.31±3.54 7.78 ±2.74 8.378 0.000

3 討論

下肢DVT 是臨床各型疾病常見并發癥，患者表現為下肢腫脹、疼痛、靜脈炎等，嚴重時可導致下肢缺血性壞死。下肢DVT 的形成增加了原發疾病的治療難度，也不利于治療與恢復。評估其形成的獨立危險因素對于該病的防治有重要指導意義。

本研究結果顯示，急性腦梗死患者并發下肢DVT比例較高，應引起臨床高度重視。單因素分析結果顯示，血栓組與非血栓組患者在年齡、臥床時間、高脂血癥病史、溶栓藥物預防服用情況、D-D 水平等比較差異有顯著性。Logistic 多因素分析結果顯示，高齡、長期臥床、有高脂血癥病史、未預防性服用溶栓藥物、高 D-D 水平是下肢DVT 發生的獨立危險因素。

急性腦梗死患者多為中老年人群，隨著年齡的增大，患者的血管彈性變差、靜脈血管內膜變得更粗糙，肌肉泵血功能顯著下降，血管內皮促凝物質蓄積增多，凝血-抗凝平衡狀態被打破，凝血功能亢進，更易發生下肢DVT，故對于年齡超過60 歲的老年患者，應密切觀察其下肢狀態，及時做好預防措施［10］。對于長期臥床的患者，應通過物理按摩療法，按摩、被動或主動活動等方式促進下肢易血栓部位的靜脈血液循環，激活纖溶系統活性，從而緩解高凝血液狀態，減少血栓的形成［11］。高脂血癥病史患者易形成動脈粥樣硬化斑塊，使血液黏度增加，血流速率減慢，誘發下肢DVT 形成，故應及時進行調血脂治療［12］。給予抗凝藥物、抗血小板藥物補充預防，則可大幅減少下肢DVT 的發生。D-D 源于纖溶酶溶解的交聯纖維蛋白凝塊，主要反映纖維蛋白溶解功能，水平升高可能預示下肢靜脈血栓的形成，臨床可作為下肢 DVT 形成的診斷標志物［13-14］。

對于已形成的下肢DVT，經阿加曲班治療可獲良好的溶栓效果。本研究中血栓組患者治療后的 D-D，Fib，HBV，MBV，LBV 水平均顯著低于治療前，APTT 顯示長于治療前。這是因為阿加曲班為新型抗凝血藥物，溶栓作用較強，屬低分子精氨酸衍生物，進入機體后能與凝血酶催化位點有機結合，可逆性地直接抑制凝血酶的活性，與凝血因子Ⅱa 結合和滅活，發揮抗凝作用［15-16］，有效溶解下肢靜脈中的栓塞性物質，改善凝血功能指標和血液流變學指標。安全性評價顯示，阿加曲班治療期間藥品不良反應發生率較低。

綜上所述，我院急性腦梗死并發下肢DVT 發生率較高，其發生受患者年齡、臥床時間、高脂血癥病史、是否服用溶栓藥物預防及 D-D 水平等因素的影響。對于已形成下肢DVT 的患者，給予阿加曲班治療，可改善其凝血功能及血液流變學指標。