舌下含服單一塵螨制劑對多重過敏原誘發(fā)的兒童變應性鼻炎治療效果評價

秦賀，劉婷，何牧

清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院，清華大學臨床醫(yī)學院，北京 102218

變應性鼻炎是機體暴露于過敏原后產(chǎn)生的鼻黏膜慢性炎性，嚴重影響到患者生活質(zhì)量。特異性免疫治療是治療變應性鼻炎的一線治療方法，可誘導機體產(chǎn)生免疫耐受，達到對因治療目的。舌下含服免疫治療作為特異性免疫治療的一種治療手段，已廣泛應于變應性鼻炎患者的脫敏治療中[1]。目前，過敏原免疫治療主要是針對單一過敏原患者的治療手段。但在歐洲和美國51%～81%的變應性鼻炎患者是多種過敏原過敏[2,3]，中國此比例達到60.2%[4]。研究[5～10]發(fā)現(xiàn)，舌下免疫治療用于單一塵螨過敏的患者中的治療效果較好，但對以塵螨為主的多重過敏原的變應性鼻炎的治療效果目前尚不明[11]。我們對舌下含服單一過敏原制劑(單一塵螨制劑)對多重過敏原誘發(fā)的兒童變應性鼻炎的治療效果進行評價，分析其不良反應發(fā)生情況?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索方法 檢索數(shù)據(jù)庫包括Pubmed、Cochrane Library、Embase、中國知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫。檢索方式采用主題詞與自由詞相結合。英文檢索詞：allergic rhinitis、hay fever、sublingual immunotherapy、SLIT、polysensitized、multiallergen，檢索式為(“allergic rhinitis” OR “hay fever”) AND (“sublingual immunotherapy” OR SLIT) AND (polysensitized OR multiallergen)。中文檢索詞：變應性鼻炎、過敏性鼻炎、花粉癥、枯草熱、舌下免疫治療、多重過敏原，檢索式為(變應性鼻炎 OR 過敏性鼻炎 OR 花粉癥 OR 枯草熱) AND 舌下免疫治療 AND 多重過敏原。文獻檢索時間為2000年1月～2019年5月。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①研究類型為國內(nèi)外公開發(fā)表的舌下含服免疫治療兒童多重過敏原的變應性鼻炎的臨床研究。②研究對象的年齡限制在3～14歲，性別、種族不限，研究對象均符合相應時間和地區(qū)變應性鼻炎診療指南的診斷標準。③實驗組主要為以塵螨為主的多重過敏原的變應性鼻炎兒童患者，對照組主要為單一塵螨過敏原的變應性鼻炎兒童患者，兩者均采用塵螨滴劑舌下含服免疫治療。④結局指標：總鼻部癥狀評分( TNSS)、藥物評分(MS)、不良事件(AE)。

排除標準：①無法獲取原始試驗數(shù)據(jù)；②僅有摘要或研究數(shù)據(jù)不完整；③重復的文獻；④綜述、評論、Meta分析。

1.3 文獻篩選、信息提取 由兩名醫(yī)師按照納入和排除標準獨立進行文獻篩選，排除明顯不符合納入標準的文獻，再進一步閱讀全文，根據(jù)結局指標進行納入和剔除，如遇到分歧則交由第3位醫(yī)師共同裁定是否納入，最終確定納入的文獻，進行數(shù)據(jù)的提取和整理。

文獻提取內(nèi)容包括：①一般情況：文獻名稱、作者姓名、發(fā)表期刊、發(fā)表年代等。②研究基本特征：性別、年齡等；各組患者的基線特征。③研究內(nèi)容特征：干預措施、隨訪時間、結局特征等。

1.4 納入文獻的質(zhì)量評價 采用Cochrane偏移風險評估標準，從隨機方法、分配方案隱藏、盲法、失訪、選擇性報告研究結果、其他偏倚等6個方面對納入文獻進行評估。

1.5 統(tǒng)計學方法 使用RevMan 5.3 軟件進行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)性變量采用標準化均數(shù)差(SMD)和95%可信區(qū)間(CI)表示，二分類變量采用比值比(OR)和95%CI表示。計算I2值來檢測不同研究間的異質(zhì)性，當I2<50%時，異質(zhì)性較小，采用固定效應模型；當I2>50%時，異質(zhì)性較大，采用隨機效應模型。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

檢索到英文文獻1 851篇，中文文獻384篇。剔除重復文獻、綜述性文獻和非臨床研究文獻等，共獲取47篇文獻。閱讀全文，排除不能提取有效數(shù)據(jù)的文獻39篇，最終納入8篇文獻進行分析。

納入8篇文獻進行TNSS評價，其中多重過敏原組447例，單一過敏原組400例。結果顯示：與單一塵螨過敏原治療組比較，多重過敏原組兒童變應性鼻炎患者治療后TNSS也下降，兩者差異無統(tǒng)計學意義[SMD=-0.03, 95%CI(-0.25,0.19),P=0.76]。多重過敏原組兒童變應性鼻炎患者治療1年后TNSS評分低于治療前[SMD=-3.41, 95%CI(-4.57,-2.26),P<0.01]，差異具有統(tǒng)計學意義。

采用MS評價的文獻共有7篇，其中多重過敏原組389例，單一過敏原組378例。結果顯示：與單一塵螨過敏原組比較，多重過敏原組兒童變應性鼻炎患者治療后MS同樣下降，兩者差異無統(tǒng)計學意義[SMD=-0.02, 95%CI(-0.17, 0.14),P=0.84]。多重過敏原組兒童變應性鼻炎患者治療1年后MS評分低于治療前 [SMD=-3.47, 95%CI(-4.63, -2.31),P<0.01]，差異有統(tǒng)計學意義。

納入文獻中有6篇對AE發(fā)生率進行了報道，主要包括口腔粘膜瘙癢、咳嗽、胃腸道反應、鼻炎癥狀加重等。結果顯示：兩組不良反應發(fā)生的比例相當[OR=0.81, 95%CI(0.40, 1.64),P=0.56]，差異無統(tǒng)計學意義。

3 討論

選擇多重抑或單一過敏原試劑對具有多重過敏原的變應性鼻炎患者進行脫敏治療，目前還存在爭議。北美學者推薦混合多種過敏原試劑進行免疫治療，認為可同時對實際過敏原進行脫敏[20]，但也有學者認為將多種過敏原試劑混合并不一定得到可靠的治療結果[21]。歐洲學者多選擇單一過敏原制劑進行脫敏治療，認為有些具有多重過敏原的變應性鼻炎患者不一定真是多重過敏[22]。中國學者則認為采用單一過敏原制劑舌下免疫治療多重過敏原的變應性鼻炎患者，可以達到與單一過敏原的變應性鼻炎患者相同的治療效果[23]。本研究結果顯示，使用單一過敏原試劑進行脫敏治療后，多重過敏原組總鼻部癥狀評分和藥物評分均有顯著下降，提示單一過敏原試劑在治療多重過敏原的兒童變應性鼻炎中的有效性，這種有效性可能原因在于不同過敏原之間存在交叉反應[24]。不過，交叉反應主要集中在塵螨與蠶、蝦、蟑螂和蛾這些動物類過敏原之間，至于塵螨與花粉類過敏原之間是否存在相關性還需要更多研究。

有研究[24]認為，單一過敏原舌下免疫治療單一過敏和多重過敏的變應性鼻炎是安全的。本研究顯示兩組發(fā)生不良反應的比率相當，提示單一過敏原制劑舌下免疫治療在多重過敏原的兒童變應性鼻炎患者中的安全性。

本研究存在一定的局限性。首先，不同臨床研究在臨床結局評價指標上存在明顯差異，給本研究數(shù)據(jù)收集和處理帶來困難；其次，本研究只收集兒童多重過敏原的變應性鼻炎患者的數(shù)據(jù)資料，不能反映其在成人組治療中的療效和安全性；再次，本研究用于Meta分析的文獻證據(jù)強度相對較低，還需要更多的隨機、雙盲和對照研究加入單一過敏原制劑。

綜上所述，單一過敏原舌下免疫治療兒童多重過敏原的變應性鼻炎，具有與單一過敏原的兒童變應性鼻炎相似效果，可顯著改善兒童患者的鼻部癥狀，降低藥物評分，不良反應發(fā)生情況較輕。