多媒體教學應用于老年糖尿病腎病患者健康教育的效果▲

許夢培 席 巍 呂忠美

(南通大學附屬海安醫院腎臟內分泌科，江蘇省海安市 226600，電子郵箱：xumengpei1985@163.com)

目前，我國2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)的患病率呈快速上升的趨勢，成人T2DM的患病率達10.4%，其中大多為老年患者[1]。糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是繼發于糖尿病的一種終末期腎功能減退和衰竭的疾病，在老年人中的發生率較高，是威脅老年T2DM患者生命的主要原因。但DN是一種可以早期干預的慢性腎小球疾病，近年來DN的防治越來越受到臨床重視，而且強調及早進行干預和治療，以控制病情的發展，減少并發癥的發生，提高患者的生活質量，延長生存時間[2]。調查顯示，對DN患者給予有計劃、有系統和有組織的健康教育措施，可以改變患者的不良認知和行為習慣，建立健康的生活理念和良好的生活方式，從而提高患者的主觀能動性，減少各種并發癥的發生率，提高臨床治療效果，改善DN的預后[3]。近年來，我院為提高老年DN患者對DN的認知，提高患者的遵醫依從性和改善疾病轉歸，將DN知識制作成具有三維動畫、視頻、文字和音頻的多媒體教學課件，并應用于臨床干預，效果較好，現將結果報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月至2017年6月在我院腎臟內分泌科住院治療的老年DN患者108例為研究對象。納入標準：(1)T2DM和DN的診斷均參照《中國2型糖尿病防治指南》(2017年版)[4]中的診斷標準；DN的診斷標準為尿微量白蛋白/肌酐比值(albumin-to-creatinine ratio， ACR)>1.8 mg/mmoL，腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)<90 mL/min；(2)獲得患者知情同意。排除標準：DN腎功能終末期患者；因其他腎臟疾病、免疫性疾病、結締組織疾病導致的腎衰竭者；合并心、腦、肺、肝等重要臟器的功能衰竭者；合并認知功能障礙，不能配合和全程完成本研究者。按照入院日期的單雙數，將患者分為觀察組(n=54)和對照組(n=54)。本研究經我院醫學倫理委員會批準(批準文號為HA20160127)。兩組患者的性別、年齡、受教育年限、T2DM和DN病程等一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組宣教方法：采用傳統的宣教方法。住院期間由管床醫護人員對患者不定時地進行口頭講解、發放健康教育資料、參加糖尿病大講堂等傳統方式的生活指導、藥物治療和監測隨訪等方面的健康教育；出院后采用定期上門家訪和電話隨訪等多種形式進行延續性護理干預，主要內容為生活飲食和治療的健康指導，了解患者近期的病情變化和強調隨訪要求等；持續宣教12個月。

1.2.2 觀察組宣教方法：觀察組在對照組的基礎上給予多媒體教學的健康教育指導。

1.2.2.1 成立多媒體教學小組：在我院腎臟內分泌科成立健康教育小組，由護士長擔任組長，負責小組的人員選任、方案制訂和日常管理等工作；選擇3名糖尿病專科護士擔任組員，負責患者的登記建檔、課件制作、措施落實和檢查反饋等工作。邀請2名副主任醫師職稱以上的糖尿病專科醫生擔任指導老師，負責多媒體教學的業務指導工作和部分的教學工作。

1.2.2.2 多媒體課件制作：課件的主要內容。(1)腎臟的解剖結構和生理功能，什么是T2DM和DN，以及兩者之間的關系和臨床分期；(2)DN的三級預防措施；(3)DN的檢測方法和周期，檢查隨訪的相關知識；(4)DN的治療、常見不良反應和并發癥的防治。課件內容要求具有豐富翔實、通俗易懂、圖像清晰、操作簡便的特點，要符合老年人的文化程度和接受能力。內容應逼真地模擬真實情境，充分展示患者肉眼無法觀察或文字上難理解的知識點，特別是突出已處于腎功能明顯減退或尿毒癥期患者的治療和生活，讓受教育的老年DN患者產生較大的震撼，以收到較好的宣教效果。

1.2.2.3 多媒體教育方法：我院腎臟內分泌科為市級重點專科，有專門的多媒體教室及相應的多媒體教學設備。自制的多媒體教學課件對觀察組患者進行健康教育，剛開始時由專人帶領患者觀看課件，并將患者分為幾個小組，每組指定組長；之后由組長組織各小組成員不定時地在多媒體教室反復觀看課件，并組織病友之間相互討論和交流，有疑問時向授課老師提出，醫護人員當場提供專業解答和輔導。課后由專科護士建立微信群，將課堂中所講的主要內容和圖片，分批在微信群內推送，供患者們閱讀和學習。健康教育小組成員經常關注和瀏覽微信群內的活動情況，了解患者的生活飲食、鍛煉康復和治療情況，糾正患者不良生活習慣和治療中的錯誤之處，并將內容整理作為下次制作課件的依據；在線解答患者提出的疑問，督促患者定期到醫院復診隨訪。出院后的患者定于每個月的第二個周五上午自行到多媒體教室參加健康教育活動，主要內容是DN相關知識宣教、患者近階段的病情介紹和心得體會，患者之間及醫患之間互動環節等；持續宣教12個月。

1.3 觀察指標 (1)在實施健康教育前后，采用健康教育小組編制的調查表對患者的疾病認知度、遵醫依從性進行調查；疾病認知度的主要評估內容為患者對T2DM的了解程度、T2DM的發病原因、易發人群、不良行為、主要癥狀和危害、血糖監測及其正常范圍、預防措施、良好生活習慣要點等8個條目，評分標準根據不了解、稍了解、了解和很了解分別記為0～3分，總分24分，總分>16分為認知度良好。遵醫依從性的主要評估內容為患者對合理飲食、科學運動、足部護理、血糖監測和藥物治療等5個條目，評分標準根據完全不遵守、一般遵守、較遵守和很遵守分別記為0～3分，總分15分，總分>10分為依從性良好。(2)在實施健康教育12個月后，采用我院護理部自制的“患者滿意度調查表”對患者滿意度進行評估，采用匿名填寫問卷的方法調查；主要評估內容為入院指導、呼叫、環境舒適、床單元、用藥指導、尋求幫助、服務態度、健康教育、延伸措施等20個條目，評分標準根據很不滿意、不滿意、尚可、滿意和很滿意記為1～5分，總分為100分，總分>90分為滿意度良好。(3)在實施健康教育前及12個月后，觀察兩組患者的藥物不良反應發生情況。藥物不良反應指治療過程中出現的頭暈乏力、惡心嘔吐、皮疹、粒細胞減少、低血糖反應等異常情況。(4)在實施健康教育12個月后，評估患者的血糖平穩率。每周為患者檢測空腹血糖，在正常范圍內則記錄為1次平穩，最后計算血糖平穩次數占總檢測次數的比例即為血糖平穩率[5]。(5)在實施健康教育前后，檢測兩組患者糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c, HbA1c)、空腹胰島素(fasting insulin,FINS)、ACR和GFR等糖尿病和腎功能相關指標。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件對數據進行統計分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的干預效果 干預前，兩組的疾病認知度良好率、遵醫依從性良好率、藥物不良反應率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；干預12個月后，觀察組的疾病認知度良好率、遵醫依從性良好率均高于干預前，而藥物不良反應率低于干預前，且觀察組的疾病認知度良好率、遵醫依從性良好率均優于對照組(均P<0.05)，兩組的藥物不良反應率差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。干預期間，觀察組患者的血糖平穩率為(29.57±5.24)%，高于對照組患者的(22.48±6.39)%(t=6.305，P<0.001)。觀察組患者的滿意度為98.15%(53/54)，高于對照組的83.33%(45/54)(χ2=7.053，P=0.008)。

表2 兩組患者的干預效果比較[n(%)]

2.3 干預前后兩組患者的血糖和腎功能指標比較 干預前，兩組患者的HbA1c、FINS、ACR和GFR比較，差異均無統計學意義(P<0.05)；干預12個月后，觀察組的HbA1c、FINS、ACR和GFR水平，以及對照組的HbA1c、FINS、ACR水平均較干預前改善，并且觀察組的HbA1c、FINS、ACR和GFR水平均優于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的血糖和腎功能指標比較(x±s)

組別nACR(mg/mmoL)干預前干預后t值P值GFR(mL/min)干預前干預后t值P值觀察組542.48±0.372.04±0.138.625<0.00153.38±6.4157.64±6.586.428<0.001對照組542.50±0.362.26±0.156.937<0.00153.32±6.4352.38±6.423.129 0.062 t值0.285 8.1150.049 4.205P值0.776<0.0010.961<0.001

3 討 論

隨著人們生活習慣的改變和生活節奏的加快，T2DM已經成為人類健康的重要殺手，是繼心腦血管疾病和惡性腫瘤之后的第三大非傳染性疾病，嚴重威脅患者的生命和生活質量[6]。DN是T2DM的慢性并發癥之一，可導致機體多器官和多系統的慢性進行性病變和功能損害，其嚴重性僅次于心腦血管病，是糖尿病患者致殘和致死的主要原因之一[7]。DN的基本病理改變為腎小球系膜細胞增殖、腎小球基底膜增厚、細胞外基質增多和腎小球硬化；在功能上表現為高濾過、高灌注狀態以及腎小球濾過屏障改變[8]。老年T2DM患者因為GFR呈生理性下降，因此老年T2DM患者較年輕患者更易發生DN[9]。

在DN的早期階段，尿微量白蛋白含量明顯增加，GFR逐漸減退，此時如果腎臟的微血管病變能得到有效的控制，可延緩蛋白尿及腎衰竭的發展。DN早期可通過控制血糖、控制血壓、控制蛋白質的攝入量、改善血脂、降低腎臟脂毒性、避免泌尿系統感染、加用血管緊張素Ⅰ轉化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥等綜合治療，達到延緩疾病發展的目的[10]。但在DN的晚期只有對癥治療，在控制血糖、血壓的基礎上，須通過腹膜透析或血液透析延長生命，但醫療費用大、生活質量低、并發癥多、死亡率高[11]。胰、腎聯合移植已成為治療1型糖尿病、部分T2DM并發終末期腎衰竭的有效方法[12]。但目前移植供體短缺，即使移植成功，術后也需要服用大量抗排斥藥物，治療費用巨大，普通家庭難以承受，因此做好DN的一級預防和二級預防尤為重要。

老年DN患者的健康教育是T2DM防治工作中不可或缺的重要組成部分，可充分調動患者的主觀能動性，積極配合臨床治療和護理工作，有利于疾病指標的控制，減少和延緩各種并發癥的發生和發展，降低治療費用[13]。有研究顯示，相對于傳統健康教育，基于行為分階段轉變理論的健康教育可有效改善老年DN腹膜透析患者的病情和預后[14]，這說明采用新的健康教育方法有利于改善老年DN患者的預后。

隨著科學信息技術的迅猛發展，通過網絡了解健康信息資源變得越來越常見[15]。多媒體教育作為一種新型的教學工具，其生動有趣、變化多樣、通俗易懂，且高效、成本低，有著傳統教育無法比擬的優勢。我們根據老年人的認知水平和宣教需求，充分利用相關知識鏈接、圖片等編輯制作成動畫或視頻，形象生動地表達知識重點和難點，從而滿足老年DN患者的不同需求；還通過建立微信群，經常推送DN相關知識反復強化教育學習，以達到提高患者對疾病認知、增強遵醫行為能力的目的。本研究結果顯示，干預12個月后，觀察組患者的疾病認知度、遵醫依從性、血糖平穩率和護理滿意度均優于對照組，HbA1c、FINS、ACR和GFR水平均較對照組改善(均P<0.05)，而兩組藥物不良反應率差異無統計學意義(P>0.05)，這提示采用多媒體教學可提高患者對相應疾病的認知度和遵醫依從性，減少治療護理風險，提高血糖控制率，改善糖代謝和腎功能指標。也說明多媒體教育和數字化教學平臺是當今醫學教育的重要手段之一，能充分利用計算機多媒體的優點，打破了傳統健康宣教的局限性，對教學模式進行改革[16]。

綜上所述，將多媒體教學應用到老年DN患者的日常健康宣教中，能提高患者的疾病認知度和遵醫行為，改善糖代謝和腎功能指標，延緩疾病發展，減少不良反應，效果顯著，值得推廣。