病種基礎診療模塊在惡性增生性疾病的化學和/或免疫治療病人控費管理中的應用效果▲

古 旗 何家禮 沈勁松

(廣西科技大學第二附屬醫院醫務部，柳州市 545006，電子郵箱：1164937587@qq.com)

疾病診斷相關分組(diagnosis-related groups,DRG)是在全球范圍內廣泛應用的一種病例組合系統[1]。DRG的基本功能是通過“風險調整”，較為恰當地劃分醫療服務的產品，使管理者在有限的管理幅度下能夠較為全面和準確地把握不同醫療產品的特性，不同醫療服務提供者的績效，以及醫療資源消耗的分布情況。DRG預支付系統(prospective payment system，PPS)是當前國際上應用較為廣泛的一種醫療服務預付制方式，其在控制醫療費用不合理增長、激勵醫院加強內部管理、規范醫療行為、保證醫療質量及推動醫院間評估等方面具有一定的優越性[2]。當前，醫改已進入“深水區”，如何有效控制醫療費用增長，使全民享受高質量、低費用的醫療衛生服務，已成為亟待解決的課題。國家醫改的核心在于推行全民醫保，而全民醫保的重點在于付費機制改革[3]，維持醫?；鹌胶?，因此建立一個完善的醫保體系是必然選擇[4]。DRG的實質是“病例組合”，它既能用于支付管理，也能用于預算管理，還能用于質量管理[5]。從世界各國和地區實施的經驗來看，DRG不僅是有效控制住院費用的工具，也是幫助醫院轉變模式的重要手段。

從2015年起，柳州市開始探索建立在控制醫療費用總額情況下基于DRG的點數付費方式改革，這契合廣西醫保支付方式改革方向。2017年7月1日起，柳州市10家醫療機構率先成為“職工醫療保險住院病人實行DRG付費”的試點醫院。我院為積極應對這一重大支付方式改革，及時成立DRG 管理小組，開發了病種基礎診療模塊并植入住院醫生工作站，協助臨床科室在收治病人時實施主動控費，取得較好的效果?，F將DRG為惡性增生性疾病的化學及/或免疫治療病人的控費情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 調取我院病種基礎診療模塊應用前(即2017年7月1日至12月31日)、應用后(即2018年1月1日至6月30日)DRG為“惡性增生性疾病的化學及/或免疫治療”的職工醫保病例資料，病案編碼為RU21、RU23、RU25。以姓名、出院時間、總費用作為匹配條件，將病種基礎診療模塊應用前后職工醫保DRG反饋數據中分組為“惡性增生性疾病的化學及/或免疫治療”的數據分別與同期我院病案首頁數據進行匹配，最終成功匹配數據978條，其中病種基礎診療模塊開發前394條，病種基礎診療模塊開發后584條。本研究數據全部基于病案首頁信息。病案首頁信息是由醫院病案管理科專業人員逐一核對編碼后錄入系統，準確率和可信度極高；同時，DRG平臺的信息也是由醫院病案管理科上傳的，經過軟件處理匹配比對。這兩部分信息可以建立一對一的匹配關系。分別比較病種基礎診療模塊開發前后的病例住院天數、醫療總費用、藥費、耗材費、檢查費、檢驗費、藥費占比、耗材費占比、檢驗費占比、檢查費占比的差別。

1.2 病種基礎診療模塊的開發和應用 篩選出我院常見病的疾病譜，然后對柳州市人社局公布的歷年605個DRG病組標桿值數據進行分析，將疾病相對應的病組基準分值、醫療總費用、平均住院日(標桿住院天數)、入組低倍率病例費用指標、入組低倍率病例住院天數指標、入組高倍率病例費用指標等設為標桿值，開發“病種基礎診療模塊”并植入住院醫生工作站。在開發“病種基礎診療模塊”過程中，我院醫保辦將根據人社部門反饋的住院病例DRG定期更新到各科室病種數據庫，并將各臨床科室既往收治的所有病種均納入數據庫，供科室收治病人時選擇。病種基礎診療模塊開發后，經過半年的調試，于2018年1月植入醫院住院醫生工作站，醫務部組織各科室人員針對該模塊的使用進行培訓推廣。

1.3 使用病種基礎診療模塊進行控費管理 臨床科室的醫生在收治住院病人時，需在初步評估病例所屬科室的學科分組、病種類型后，將病人納入對應的DRG病組管理。各科主任和學科專業組組長，在病種基礎診療模塊中可實時查詢每一個按DRG病組管理病人的具體費用情況，如現階段此病人住院天數與該DRG病組上年度標桿住院天數的對比、所用住院費用與上年度標桿費用的對比、該病例當前各項費用(包括藥費、檢驗費、檢查費、耗材費等)占比的情況等。每天病種基礎診療模塊數據均根據病人診療情況實時更新，科主任和主管醫師可以根據數據了解科室每個病人的診療情況及費用結構，主動參與控費，從而實現精準管理。如因住院病人病情變化而需要調整DRG組別，則可以在工作站主界面選擇病人信息，重新選擇將要進入的DRG病組，此時該病人的標桿值也發生相應的改變。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。不符合正態分布的計量資料以中位數和四分位數間距[M(Q)]表示，比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

相比于病種基礎診療模塊應用前，使用病種基礎診療模塊控費后，惡性增生性疾病的化學及/或免疫治療病人的住院總費用、住院天數、藥費，檢驗費、檢查費、耗材費均有所下降，其中住院總費用、住院天數、藥費、耗材費、藥費占比均少于或低于病種基礎診療模塊應用前，而檢驗費占比高于病種基礎診療模塊應用前(均P<0.05)；病種基礎診療模塊應用前后的檢查費、檢驗費、檢查費占比、耗材費占比差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 病種基礎診療模塊應用前后惡性增生性疾病的化學及/或免疫治療病人住院相關指標的比較[M(Q)]

時間n藥費占比(%)檢驗費占比(%)檢查費占比(%)耗材費占比(%)耗材費(元)應用前39443.84(17.76)22.14(9.23)15.58(12.74)1.83(1.84)167.70(196.80)應用后58440.33(21.05)24.08(11.32)16.29(14.19)1.89(1.87)162.50(164.75) u值99 619.000100 081.000107 676.000114386.500102 646.000P值 <0.001 0.001 0.089 0.879 0.004

3 討 論

3.1 使用病種基礎診療模塊的必要性 DRG在醫院管理中具有控制醫療費用不合理增長、促使醫療資源優化配置、提高醫院管理水平、降低患者醫療負擔等多種優點[4，6-8]。但因醫生對疾病的準確歸類、疾病診治的天數及相對應的費用控制難以把握，造成實際費用與DRG付費發生偏離，如果偏離較大，將會對的醫院/醫生診療行為及患者的利益產生負面影響?；贒RG付費的影響因素主要有疾病的準確歸類編碼、疾病診治的天數及相對應的各種費用等。因此我院按各病種臨床路徑規范，結合各病組在人社部門的DRG編碼情況及標桿值，開發出若干病組作為病種基礎診療模塊，并在基礎診療模塊中設置DRG付費標桿值，以規范臨床診療行為，提升醫療服務質量，適應DRG付費模式，實現精準管理。

3.2 使用病種基礎診療模塊進行控費管理取得的成效 利用病種基礎診療模塊后，臨床醫師嚴格按照臨床路徑規范，在確保醫療安全的前提下，主動參與控費管理，住院總費用、住院天數、藥費、檢驗費、檢查費、耗材費較使用模塊應用前均有下降，其中住院總費用、住院天數、藥費、耗材費、藥費占比均少于或低于病種基礎診療模塊應用前，而檢驗費占比高于病種基礎診療模塊應用前(均P<0.05)，提示使用病種基礎診療模塊進行控費管理是有效的。但該病組病例在病種基礎診療模塊應用前后的檢查費占比、耗材占比的差異無統計學意義(P>0.05)，這可能是因為：在使用病種基礎診療模塊進行管理時，主管醫師對檢查費和耗材費也進行了同步控費管理，但因該病組病例按照臨床路徑規范后的檢查費和耗材費下降幅度不大，且同期的醫療總費用同步下降，因此病種基礎診療模塊應用前后的檢查費占比、耗材占比的差異不大。此外，應用病種基礎診療模塊前后的檢驗費變動不大，這可能是因為應用模塊后的住院總費用下降幅度較大，故應用模塊后檢驗費占比增高。

3.3 進一步提高病種基礎診療模塊控費管理成效的建議

3.3.1 推進臨床路徑管理：由于臨床路徑管理手段具有降低醫療成本的屬性，與DRG-PPS的作用一致，同時可以提高醫療質量，因此臨床路徑管理可以為DRG的推廣提供有力支撐，推廣DRG-PPS后，兩者將形成相互配合、相互促進的關系[9]。

3.3.2 根據人社部門發布的數據，醫院管理部門動態調整標桿值：在實施病種基礎診療模塊過程中，要立足于本院各?？铺厣?，對常見病種進行分析，對照既往DRG結果，利用信息系統進行費用剖析，綜合得出影響DRG平均費用的不合理因素，進行針對性的持續改進；依據新一輪DRG反饋數據，評價整改效果是否有效，動態調整標桿值，從而為醫保付費制度的改革以及醫院質量管理水平的提高奠定良好的基礎。

3.3.3 健全病案信息，提升信息質量：病案首頁信息的準確性和及時性是DRG的關鍵。規范病案首頁填報工作是解決醫療機構評價和管理中科學性、精準性和公平性的重要保證，因此要健全病案信息，以提升信息質量。

3.3.4 提升信息系統監控：通過在醫生工作站中嵌入醫保質控軟件(如病種基礎診療模塊)，編寫醫保違規攔截程序，設置藥品適應證提醒服務等方式，實時監控各臨床科室醫?；颊叩乃幤氛急鹊瘸Ｒ庒t療數據。醫院不斷提升信息化水平和數字化管理能力，通過全程智能監管，減少過度治療行為，降低藥品費用、檢驗費用。

3.3.5 提升醫務人員專業知識，強化疾病編碼分組能力：臨床醫師只有熟悉掌握疾病分類編碼的相關知識，才能保障DRG-PPS工作的順利實施，同時醫院編碼人員同樣需要不斷提高自身專業領域的知識和技能，加強對臨床知識的積累，了解臨床疾病的診療過程，以提高及保證編碼工作的準確性。

綜上所述，使用病種基礎診療模塊進行控費管理可行且有效，其有利于規范臨床診療行為，提升醫療服務質量，實現精準管理，今后可采取相關措施進一步提高病種基礎診療模塊控費的管理成效。