宮頸癌患者原發(fā)灶及盆腔淋巴結中人乳頭瘤病毒感染狀況及其與宮頸癌復發(fā)的關系

王 彤 劉先明 王 瀾 楊 梅

(四川省江油市人民醫(yī)院1 婦科，2 病理科，江油市 621700，電子郵箱：g2pqya9@163.com)

宮頸癌是最常見的婦科腫瘤，在世界范圍內是女性的第二大癌癥。由于醫(yī)療及衛(wèi)生設施欠發(fā)達，宮頸癌是發(fā)展中國家婦女的高發(fā)癌癥[1]。手術是宮頸癌的標準治療方法，淋巴清掃術常用于治療侵襲性宮頸腫瘤和盆腔腫瘤。然而即使是早期子宮頸癌患者，子宮切除術后宮頸癌復發(fā)率仍然高達15%[2]。人類乳頭瘤病毒(human papillomavirus,HPV)感染是宮頸癌發(fā)生的重要因素，且多項研究表明HPV感染與宮頸病變的嚴重程度高度相關，宮頸癌原發(fā)灶中的HPV及其分型與淋巴結轉移有一定的相關性[3-4]。雖然HPV在宮頸癌發(fā)生和診斷中的臨床意義已被證實，但宮頸癌原發(fā)灶和淋巴結中的HPV感染狀況與宮頸癌進展的關系尚不明確。因此，本研究探討HPV在宮頸癌原發(fā)灶和淋巴結中的表達及其與宮頸癌復發(fā)的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2015年1月至2017年12月我院婦科收治的Ⅰ～Ⅲ期宮頸癌患者為研究對象，對其臨床資料進行回顧性分析。納入標準：均接受侵襲性宮頸癌手術和盆腔淋巴結清掃術；術前無化療、新輔助治療或盆腔放療史，術后按照病理分期進行后續(xù)治療；在標本檔案庫保存有相應的宮頸癌組織及淋巴組織標本。排除妊娠婦女。最終納入98例患者，年齡(52.17±9.59)歲。

1.2 一般資料的收集 收集患者的病歷資料，包括年齡、病理類型、癌細胞分化程度、國際婦產科聯合會(International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO)分期、周圍組織(如深層基質、子宮旁組織、陰道邊緣)的浸潤情況、淋巴結旁血管情況、淋巴結總數、淋巴結組織病理學陽性情況、患者的預后情況，其中根據影像學及實驗室檢查確定是否復發(fā)。

1.3 HPV的檢測

1.3.1 樣本處理：共獲得326份石蠟包埋組織(98份宮頸組織標本和228份盆腔淋巴結標本)，每例患者均有相應的1份宮頸組織樣本和2～4份盆腔淋巴結標本。石蠟切片經二甲苯洗滌2次、乙醇洗滌3次后，用細胞裂解緩沖液(Sigma公司)和蛋白酶K(Sigma公司)消化，再用DNA裂解試劑盒(Thermo Fisher公司，生產批號：20180210)從消化后的組織中提取DNA，按照試劑盒說明書的步驟進行操作。

1.3.2 HPV基因分型測定：使用AB15700型全自動熒光定量PCR分析儀(美國PE公司)以及人乳頭瘤病毒核酸分型檢測試劑盒(中大達安基因有限公司，生產批號：20180420)進行HPV基因亞型檢測，按照說明書的步驟進行操作。

1.4 統計學分析 使用SPSS19.0統計軟件進行統計分析。計量資料以(x±s)表示；計數資料以例數(百分數)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Logistic回歸模型進行多因素分析。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 98例宮頸癌患者的臨床病理特征 98例宮頸癌患者術后病理診斷為鱗狀細胞癌88例(89.80%)，腺癌10例(10.20%)；共檢出淋巴結228個，其中組織病理學陽性淋巴結47個(20.61%)、陰性淋巴結181個(79.39%)。術后患者隨訪2～5年[(27.32±7.48)個月]，其中失訪4例(4.08%)，隨訪期間復發(fā)19例(19.39%)，發(fā)生遠處轉移死亡3例(3.06%)。其他臨床特征見表1。

表1 98例宮頸癌患者的臨床病理特征

2.2 98例宮頸癌患者原發(fā)灶和盆腔淋巴結中HPV陽性情況 98例患者中，89例(90.82%)患者的宮頸癌原發(fā)灶和盆腔淋巴結組織中HPV-DNA均為陽性；7例(7.14%)患者僅宮頸癌原發(fā)灶中HPV-DNA陽性，而盆腔淋巴結組織中HPV-DNA陰性；2例(2.04%)患者的宮頸癌原發(fā)灶和盆腔淋巴結組織中HPV-DNA均為陰性。

2.3 98例宮頸癌患者原發(fā)灶和盆腔淋巴結中HPV分型情況 在宮頸癌原發(fā)灶和盆腔淋巴結中共檢測到13種HPV基因型，其中以HPV16、HPV18型為主，其次為HPV58、HPV59、HPV33、HPV68、HPV13、HPV52、HPV31、HPV43、HPV45、HPV73、HPV82型，其中HPV16、HPV18、HPV58、HPV59、HPV33、HPV68、HPV52、HPV31、HPV45、HPV82為高危型。宮頸癌原發(fā)灶中，HPV-DNA陽性共96例，陽性率為97.96%，其中HPV16檢出率最高，其次為HPV18；47個轉移性淋巴結中HPV-DNA陽性共39個(81.25%)，181個非轉移性淋巴結中HPV-DNA陽性共127個(70.17%)，均以HPV16和HPV18為主。見表2。

表2 宮頸癌患者原發(fā)灶和盆腔淋巴結中HPV分型情況

2.4 宮頸癌復發(fā)的影響因素 單因素分析結果顯示，宮頸癌復發(fā)與未復發(fā)患者之間FIGO分期、淋巴結旁血管浸潤發(fā)生率和宮頸癌原發(fā)灶HPV16陽性率差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。將FIGO分期(賦值：Ⅰ期=0，Ⅱ期=1，Ⅲ期=2)、淋巴結旁血管浸潤(賦值：否=0，是=1)和宮頸癌原發(fā)灶HPV16陽性情況(賦值：陰性=0，陽性=1)作為自變量，復發(fā)情況(未復發(fā)=0，復發(fā)=1)作為因變量，進行Logistic回歸分析。結果顯示，FIGO分期高、淋巴結旁血管浸潤、宮頸癌原發(fā)灶HPV16陽性均是宮頸癌復發(fā)的危險因素(P<0.05)，見表4。

表3 復發(fā)與未復發(fā)患者的臨床病理特征以及宮頸癌原發(fā)灶和盆腔淋巴結中HPV檢出情況的比較[n(%)]

表4 多因素Logistic回歸分析結果

3 討 論

生殖器HPV感染類型已被細分為高風險類型和低風險類型，前者包括15種高危類型HPV(HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68、73和82)，通常與宮頸癌相關，其中HPV16是最常見的宮頸癌HPV感染類型；后者包括11種低危類型HPV(HPV6、11、40、42、43、44、54、61、70、72和81)，主要導致生殖器疣[5]。本研究結果也顯示，在98例宮頸癌患者中，宮頸癌組織HPV-DNA陽性率高達97.96%(96/98)，最常見的類型為高危型HPV16、HPV18，且有部分病例同時感染HPV16和HPV18。

有研究表明高危型HPV感染與宮頸癌轉移相關[6]。然而在本研究中，轉移性、非轉移性淋巴結中HPV-DNA陽性率均較高(分別為81.25%、70.17%)，且均以高危型HPV16和HPV18為主。既往也有學者發(fā)現，在發(fā)生轉移的宮頸癌患者中，超過50%的淋巴結中存在HPV-DNA，而未發(fā)生轉移的患者中，淋巴結的HPV-DNA陽性率則為35.7%到90.1%[7-10]。這表明高危HPV-DNA陽性并不是影響淋巴結轉移的唯一因素，其他因素也在淋巴轉移過程中起著作用。例如，免疫系統可能在將病毒DNA從宮頸病變轉移到淋巴結的過程中發(fā)揮了重要作用，但要實現完全轉移則需要一定的侵襲性細胞類型。研究顯示，CD4+/CD8+T淋巴細胞(能夠識別HPV抗原)和吞噬細胞都可以將HPV-DNA從子宮頸細胞轉移到淋巴結細胞[9]。HPV-DNA主要存在于非轉移性淋巴結的細胞核和/或白細胞、內皮細胞、巨噬細胞和基質細胞的胞漿中，而在有轉移的淋巴結中，HPV存在于所有這些相同的細胞類型以及鱗狀浸潤細胞中[10]。

雖然HPV與宮頸癌發(fā)病的關系已被廣泛接受，但HPV類型與疾病復發(fā)的關系尚不明確。Kang等[11]研究發(fā)現，HPV18是一種可靠的早期宮頸癌預后因子，而Pilch等[12]發(fā)現，HPV16陽性與預后不良相關，但HPV18陽性與預后不良無關。本研究結果顯示，在校正了年齡、腫瘤類型、分化程度等混雜因素后，除FIGO分期、淋巴結旁血管浸潤外，宮頸癌原發(fā)灶HPV16陽性亦是宮頸癌復發(fā)的危險因素(P<0.05)，而宮頸癌原發(fā)灶中HPV18陽性與宮頸癌復發(fā)并無相關性，分析原因可能與本研究中HPV18陽性例數較少有關。

近年來，各種分子生物學研究證實，高危HPV-DNA在宿主細胞基因組中以一種整合的模式存在。HPV-DNA由宮頸惡性細胞通過淋巴循環(huán)運送至淋巴結[13]。然而，HPV感染在宮頸癌盆腔淋巴結中的作用一直是爭論的焦點。有研究顯示，HPV-DNA是一種可用于監(jiān)測宮頸癌患者病情復發(fā)的敏感標志物。此外，Füle等[14]研究發(fā)現，有腫瘤浸潤的淋巴結較無轉移的淋巴結更易攜帶高危HPV，然而盆腔淋巴結內的HPV狀態(tài)本身并不能預測生存率。Peedicayil等[15]的研究結果中也證實這一觀點，其認為盆腔淋巴結中的HPV狀態(tài)并不能作為宮頸癌的預后指標。在本研究中，盆腔淋巴結中HPV16、HPV18陽性亦與宮頸癌復發(fā)無關，具體原因仍需要進一步的研究。

綜上所述，宮頸癌患者原發(fā)灶和相應淋巴結中HPV陽性率均較高，均以高危型HPV最為常見；原發(fā)灶HPV16 陽性可以用來預測疾病的復發(fā)，而盆腔淋巴結中的常見高危型HPV或與疾病復發(fā)無關。