SYNTAX評分中分區(qū)冠心病患者行不同再血管化治療后的5年隨訪結果的比較▲

傅明煒 王熱華 郭延松 陳 威

(福建醫(yī)科大學省立臨床醫(yī)學院暨福建省立醫(yī)院心內科，福州市 350001，電子郵箱:fmw190818@sina.com)

SYNTAX評分是有據可依、精確量化的客觀評價指標，其根據病變位置、嚴重程度、分叉、鈣化等解剖特點定量評價冠狀動脈病變的復雜程度，為經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)或冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting,CABG)的血運重建方式的選擇提供證據[1-5]。SYNTAX研究的1年、5年及10年隨訪結果均顯示，PCI與CABG的全因死亡率無明顯差別[1-3]。SYNTAX評分低分區(qū)(0～22分)和高分區(qū)(≥33分)患者的再血管化策略選擇已較為明確，然而針對中分區(qū)(23～32分)患者的策略選擇還需要進一步細化。前期，我們比較了PCI和CABG在SYNTAX評分中分區(qū)冠心病患者中的應用效果，隨訪12個月的結果顯示PCI組與CABG組患者主要不良心腦血管事件(major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE)的發(fā)生率無明顯差別(分別為14.1%、17.9%，P>0.05)[6]。為進一步比較兩組患者的遠期預后，我們對其進行了5年隨訪，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取前期研究[6]中的所有120例SYNTAX評分中分區(qū)(23～32分)冠心病患者作為研究對象。其中三支血管病變71例，合并左主干病變26例。根據治療方案進行分組，其中64例患者行PCI為PCI組，占53.3%，56例患者行CABG為CABG組，占46.7%。兩組患者的年齡、性別、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、血脂異常、既往心梗史、體重指數、血脂、肌酐、尿酸、糖化血紅蛋白、左室射血分數比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)[6]。 本研究獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.2 治療方法 PCI和CABG治療均遵循中國最新相關指南[7-8]。PCI組術后口服阿司匹林100 mg/d，長期服用，氯吡格雷75 mg/d，至少服用12個月；CABG組術后口服阿司匹林100 mg/d，長期服用[6]。

1.3 隨訪 以手術結束為觀察起點，通過電話或面對面方式隨訪5年，觀察主要終點及次要終點事件的發(fā)生情況。主要終點為MACCE，包括全因死亡、卒中、非致死性心肌梗死及再次血運重建，其中再次血運重建定義為再次住院行血運重建(PCI或CABG)。次要終點包括全因死亡、卒中、非致死性心肌梗死、再次血運重建4個事件，以及全因死亡、卒中、非致死性心梗三者組成的次要復合終點。

1.4 統計學分析 應用SPSS 23.0軟件進行統計分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用成組設計t檢驗；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Kaplan-Meier法計算事件發(fā)生率，比較采用log-rank檢驗，同時計算HR值及其95%CI。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組主要終點事件的發(fā)生情況 與CABG組比較，PCI組隨訪1年時的MACCE的發(fā)生率稍低，而隨訪5年時的MACCE的發(fā)生率稍高，但差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1及圖1。

2.2 兩組次要終點事件的發(fā)生情況 隨訪1年及5年時，兩組次要復合終點事件、全因死亡、卒中、非致死性心梗、再次血運重建的發(fā)生率差異均無統計學意義(均P>0.05),見表1、圖1及圖2。

表1 隨訪1年和5年時兩組主要終點和次要終點事件的發(fā)生率的比較[n(%)]

圖1 隨訪5年時兩組主要終點和次要復合終點事件發(fā)生率

圖2 隨訪5年時兩組其他次要終點事件的發(fā)生率

3 討 論

SYNTAX研究顯示，SYNTAX低分區(qū)(0～22分)的冠心病患者行PCI或CABG的預后相似，提示可根據患者臨床特征、患者意愿和醫(yī)師的意向選擇PCI或CABG[1-3]。但由于PCI具有創(chuàng)傷小、恢復快等特點，使得SYNTAX低分區(qū)患者更傾向于選擇PCI。而對于SYNTAX高分區(qū)(≥33分)的患者，行PCI者所有臨床終點(除了卒中)的發(fā)生率均高于行CABG者[1-3]，且這些患者冠狀動脈病變多較為復雜，行PCI難度大、風險高，因此應選擇CABG。對于SYNTAX中分區(qū)(23～32分)患者，再血管化策略的選擇應根據患者臨床特征和合并癥來選擇。但目前尚缺乏臨床指南指導中分區(qū)患者策略的選擇，故本研究擬探索這一人群的血運重建策略。

本研究結果顯示，PCI組和CABG組患者術后5年時的MACCE的發(fā)生率差異無統計學意義(分別為39.1%、28.6%，P>0.05)，且非致死性心梗及再次血運重建的發(fā)生率差異亦無統計學意義(P>0.05)，這與SYNTAX研究[2]結果不一致。SYNTAX研究中的5年隨訪結果顯示：PCI組MACCE發(fā)生率明顯高于CABG組(分別為37.3%、26.9%，P<0.05)；并且亞組分析顯示，對于SYNTAX評分中分區(qū)患者，PCI組MACCE的發(fā)生率仍高于CABG組(分別為36.0%、25.8%，P<0.05)，但是兩組間由全因死亡、卒中和心肌梗死組成的復合終點事件的發(fā)生率卻無明顯差異，而造成這一差異的原因是PCI組心肌梗死及再次血運重建率明顯高于CABG組[2]。本研究結果與SYNTAX研究不一致的原因可能為：(1)本研究的樣本量小；(2)SYNTAX研究入組的患者均為左主干病變或者三支血管病變患者，本研究中這部分患者所占的比重僅為80.8%(97/120)，即本研究中的患者冠狀動脈病變相對輕于SYNTAX研究中的患者，這在一定程度上影響了患者遠期的心肌梗死發(fā)生率及再血管化率；(3)支架的性能在一定程度上可以影響遠期的預后，SYNTAX研究中行PCI的患者所使用的支架為第一代藥物涂層支架，而本研究行PCI所使用的支架均為第二代藥物涂層支架，后者有更低的再血管化率及支架內血栓發(fā)生率[9]；(4)近年來腔內影像技術如血流儲備分數檢測[10-11]、血管內超聲[12]及光學相干斷層成像[13-14]發(fā)展迅速，腔內影像技術取代了以往單純依靠冠脈造影引導的介入治療，提高了PCI的成功率，改善了PCI患者的預后。

本研究中，盡管兩組各終點事件的發(fā)生率差異無統計學意義，但與CABG組比較，PCI組隨訪1年時的主要終點事件的發(fā)生率稍低，而隨訪5年時的主要終點事件的發(fā)生率稍高，即對于SYNTAX評分中分區(qū)的冠心病患者，隨著時間的推移其PCI早期的獲益逐漸減小。其原因可能為隨著時間的推移，PCI組患者非致死性心肌梗死及再次血運重建等事件明顯增多。但由于一部分患者選擇藥物保守治療，故無法明確非致死性心肌梗死或再次血運重建的原因是支架內再狹窄亦或是支架內血栓形成。

此外，本研究結果顯示，PCI組與CABG組術后5年時的次要復合終點事件(全因死亡、卒中和非致死性心梗)、全因死亡的發(fā)生率差異均無統計學意義(均P>0.05)，這與SYNTAX研究[2]及EXCEL研究[15]的結果相似。既往研究顯示CABG術后卒中發(fā)生率高于PCI術后[1,16]，但SYNTAX研究5年隨訪結果[2]、EXCEL研究5年隨訪結果[15]及其他研究[17-18]均顯示兩組卒中發(fā)生率差異無統計學意義。SYNTAX研究5年隨訪結果[2]顯示：中分區(qū)(23～32分)左主干病變患者行CABG與PCI的預后差異無統計學意義，但三支病變患者行CABG的預后優(yōu)于PCI。SYNTAX研究10年隨訪結果[3]也得出相似的結論：與PCI相比，三支血管病變患者行CABG可以降低全因死亡率；然而，對于左主干病變患者，行PCI與CABG的全因死亡率相似。EXCEL研究5年隨訪結果[15]也顯示：對于SYNTAX評分中分區(qū)的左主干病變患者，PCI與CABG的主要復合終點事件(全因死亡、卒中及心梗)的發(fā)生率相似。所以，對于冠狀動脈病變復雜的患者(如三支血管病變或SYNTAX高分區(qū)的患者)，CABG的獲益優(yōu)于PCI；而對于血管病變不復雜(包括左主干病變)的患者，PCI是可替代CABG的血運重建方法[19-20]。對于三支血管病變或左主干病變患者，需由整個心臟團隊綜合考慮冠脈病變的復雜性(如SYNTAX評分)、患者的心血管危險因素(如糖尿病或其他合并癥)、患者的意愿等情況后再作出行PCI亦或行CABG的決定[3]。

本研究尚存在以下不足：(1)本研究入組的病例數較少，且并非完全隨機對照研究，使得研究結果的可靠性降低。(2)既往研究證實，規(guī)范的藥物治療能降低PCI或CABG術后MACCE的發(fā)生率[21]。與CABG患者相比，PCI患者在隨訪期間更常接受雙聯抗血小板治療及血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑藥物治療；而CABG患者更常接受口服抗凝藥物、β受體阻滯劑、利尿劑或抗心律失常藥物治療[15]，這些都可能影響MACCE事件的發(fā)生率，然而本研究并未收集兩組患者出院后藥物治療情況。

綜上所述，SYNTAX評分中分區(qū)冠心病患者行PCI或CABG術后5年時的MACCE(全因死亡、卒中、非致死性心梗及再次血運重建)的發(fā)生率相似。