非瓣膜性心房顫動患者心臟舒張功能與CHA2DS2-VASc評分的相關性及其臨床意義▲

黃 銳 雷玉華

(湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫院內科心血管中心,恩施市 445000，電子郵箱：1164892044@qq.com)

心房顫動是臨床上最常見的心律失常之一，其顯著增加了心血管疾病患者的病死率及致殘率，尤其增加了腦栓塞的發生率[1-4]。為了降低心房顫動患者腦栓塞的發生率，臨床上提出多種血栓風險評估策略，其中最常用的就是CHA2DS2-VASc評分[1-3,5-6]。CHA2DS2-VASc評分中的每個因子均與心房顫動患者發生缺血性腦卒中的風險相關[1]。既往研究已證實，心房顫動患者左室舒張功能減退亦與血栓風險增加相關[4,6]。而且，CHA2DS2-VASc評分的因子如高血壓、糖尿病、高齡、充血性心力衰竭、血管性疾病，可直接或間接影響左室舒張功能[7-8]。因此，研究心房顫動患者左室舒張功能不全與CHA2DS2-VASc評分之間的關系具有重要意義，但是，目前對于心臟舒張功能不全與CHA2DS2-VASc評分的相關性研究較少。本研究旨在探討非瓣膜性心房顫動(nonvalvular atrial fibrillation,NVAF)患者左室舒張功能改變與高CHA2DS2-VASc評分之間的關系，以期為臨床評估心房顫動患者的血栓風險提供參考。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月至2019年10月在恩施州中心醫院就診的440例NVAF患者作為研究對象。所有患者均經心電圖或動態心電圖證實為心房顫動(含心房撲動)，心房顫動診斷標準符合2019年美國心臟病學會/美國心臟協會/以及心律協會制定的心房顫動診斷及治療指南[9]。排除重度二尖瓣環鈣化、嚴重二尖瓣疾病、心包疾病、節段性室壁運動異常、風濕性心臟病、心臟瓣膜置換術后患者。其中男性218例、女性222例，年齡56～83(72.0±10.5)歲。本研究經過醫院倫理委員會審查批準。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法： 由于不同CHA2DS2-VASc評分代表的血栓栓塞風險不同，為了更好地體現舒張功能不全與血栓栓塞風險的關系，故將評分≥2分者細分為3個組；由于按照2～4分、5～7分、8～9分的分組方法進行預分析時，各組間心臟舒張功能指標差異具有統計學意義，因此按入院時CHA2DS2-VASc評分分為5組，即0分組31例，1分組73例，2～4分組138例，5～7分組153例，8～9分組45例。

1.2.2 資料收集：(1)一般信息，如患者姓名、年齡、身高、體重、體質指數、心房顫動病史持續時間、心房顫動類型(持續性或非持續性心房顫動)、心率，按照Stevenson公式計算體表面積，體表面積(m2)=0.0061×身高(cm)+0.0128×體重(kg)-0.1529[10]。(2)病史信息，如吸煙史、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發作、頸動脈粥樣硬化斑塊、心功能情況(根據美國紐約心臟病協會心功能分級標準將心功能分為4級)。(3)藥物治療情況，如β受體阻滯劑、抗血小板、調脂、血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑等使用情況。(4)所有對象在入院后采集空腹靜脈血完善相關生化指標，包括ALT、AST、尿素、肌酐、尿酸等。

1.2.3 心臟超聲心動圖檢測指標：所有研究對象在入院后24 h內均進行常規心臟超聲心動圖檢查，所用設備為飛利浦iU22。(1)采用二維容積測量法中的單平面Simpson法測量左室舒張末期容積及左室收縮末期容積，具體方法為沿左室長軸將左室切割成與長軸垂直的等厚切面，并對這些圓柱切面進行體積積分并計算左室容積，左室容積=(A1+A2+......+An)×h， 其中h=L/n，A為各圓柱體體積，h各圓柱體厚度，L左室長徑，n為斷面數。(2)記錄射血分數，射血分數=(左室舒張末期容積-左室收縮末期容積)/左室舒張末期容積×100%。(3)采用彩色多普勒超聲在二尖瓣口測量充盈早期峰值血流速度即為E峰，采用組織多普勒于室間隔側測量二尖瓣環舒張早期血流速度即為e′，計算E/e′比值。(4)采用M型超聲分別測量左室舒張末期內徑(left ventricular end-diastolic diameter,LVDd)、左室收縮末期內徑(left ventricular end-systolic diameter,LVDs)、舒張末期室間隔厚度(inter-ventricular septum end-diastolic thickness,IVST)、左室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness,LVPWT)、左房前后徑(left atrial anteroposterior diameter,LAD)，連續測量3個心動周期，取平均值。(5)采用雙平面Simpson法測量左房容積，并計算左房體積指數(left atrial volume index,LAVI)=左房容積/體表面積[11-12]。將e′、E/e′、LAVI作為評估左室舒張功能的指標。

1.3 統計學分析 應用SPSS 21.0軟件進行統計學分析。計數資料以例數和率表示，比較采用χ2檢驗。對所有計量資料先進行正態分布性檢驗和方差齊性分析，對于符合正態分布的計量資料以(x±s)表示，非正態分布的計量資料以M(P25，P75)表示，正態分布且方差齊時比較采用單因素方差分析(兩兩比較采用LSD-t法)，否則采用Kruskal-Wallis秩和檢驗。采用混合設計雙因子變異數分析心臟舒張功能相關評估指標與CHA2DS2-VASc評分、高血壓病、CHA2DS2-VASc評分和高血壓病交互作用的關系。以CHA2DS2-VASc評分≥2分為NVAF患者高血栓栓塞風險的標準[1-3,5-6]，采用二元Logistic回歸模型分析心臟舒張功能對NVAF患者高血栓栓塞風險的預測作用。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 不同CHA2DS2-VASc評分NVAF患者的基線資料和評分相關指標的比較 不同CHA2DS2-VASc評分NVAF患者的心房顫動類型、心房顫動持續時間、入院時心率、吸煙及高脂血癥史、服藥情況、體質指數、體表面積、肝腎功能指標等基線資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。各組間高血壓病史及缺血性腦卒中/短暫性腦缺血發作病史差異有統計學意義(均P<0.05)，其余CHA2DS2-VASc評分相關指標差異無統計學意義(均P>0.05)，見表2。

表1 不同CHA2DS2-VASc評分NVAF患者的基線資料的比較

表2 不同CHA2DS2-VASc評分NVAF患者的CHA2DS2-VASc評分相關指標的比較

2.2 不同CHA2DS2-VASc評分NVAF患者的心臟超聲心動圖相關指標的比較 不同CHA2DS2-VASc評分NVAF患者的LAD、E/e′、LAVI、e′比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)，而射血分數、IVST、LVPWT、Vd、Vs、LVDs及LVDd比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表3。

表3 不同CHA2DS2-VASc評分NVAF患者心臟超聲心動圖相關指標的比較

2.3 NVAF患者心臟舒張功能與高血壓及CHA2DS2-VASc評分的關系 通過混合設計雙因子變異數分析發現，NVAF患者的LAVI、E/e′與CHA2DS2-VASc評分密切相關，并且這種相關性獨立于高血壓及該評分與高血壓的交互作用。見表4及表5。

表4 不同CHA2DS2-VASc評分組中有無高血壓患者的LAVI和E/e′的比較

表5 混合設計雙因子變異系數分析結果

2.4 心臟舒張功能指標預測NVAF患者高血栓栓塞風險的二元Logistic回歸分析 以CHA2DS2-VASc評分為因變量(≥2分=1，<2分=0)，e′(e′<7 cm/s=0,e′≥7 cm/s=1)、LAVI(LAVI≤34 mL/m2=0,LAVI>34 mL/m2=1)、E/e′(E/e′≤14=0,E/e′>14=1)為自變量(分界值的選取參考文獻[12])，進行二元Logistic回歸分析。結果顯示e′越低、LAVI、E/e′越高，NVAF患者出現CHA2DS2-VASc評分≥2的風險更大(均P<0.05)，即e′、LAVI、E/e′為預測NVAF患者高血栓塞風險的有效指標。見表6。

表6 Logistic回歸分析結果

3 討 論

心房顫動是臨床上常見的一種疾病，易于左房內形成血栓，血栓脫落可導致系統性栓塞事件尤其是腦栓塞的發生，增加患者的住院率、致殘率及病死率[1-2,4,6]。與心房顫動相關的血栓大部分來源于左心耳，而左心耳的功能與左房的功能密切相關，左房功能減退后心房擴大將導致左房內壓力增加，也增加了左心耳內血栓形成的風險[13-14]。眾所周知，左房體積增大是舒張功能不全的形態學改變[15]。根據Frank-Starling機制，左室舒張功能障礙導致左室充盈壓升高時，為了維持左房的搏出量，左房會代償性增大[15-18]。CHA2DS2-VASc評分中的危險因素如高血壓病、充血性心力衰竭、嚴重血管疾病(如冠心病)均可直接或間接影響左室舒張功能[7-8]。因此，我們推測心房顫動患者舒張功能不全與高CHA2DS2-VASc評分密切相關。為了驗證這一推測，我們設計了本研究，結果顯示不同CHA2DS2-VASc評分NVAF患者的LAD和心臟舒張功能指標E/e′、LAVI及e′差異均有統計學意義(均P<0.05)，隨著CHA2DS2-VASc評分的升高，LAD、E/e′、LAVI整體上呈上升的趨勢，而e′呈下降的趨勢，這表明舒張功能改變可能與NVAF患者CHA2DS2-VASc評分存在相關性。但進一步分析發現，除上述指標外，不同CHA2DS2-VASc評分NVAF患者的高血壓病史差異也具有統計學意義(P<0.05)，且高血壓病本身可引起心臟舒張功能降低。為了排除這種影響，我們進行了雙因子變異數分析，結果顯示NVAF患者的心臟舒張功能與CHA2DS2-VASc評分相關(P<0.05)，并且這種相關性不受高血壓病的影響。

臨床上常用CHA2DS2-VASc評分評估患者發生血栓栓塞的風險[2-3,5]，該評分系統中的每個因子均與心房顫動患者發生缺血性腦卒中的風險相關，然而每個因子與缺血性腦卒中聯系起來的具體機制尚未完全明確。我們推測心室舒張功能不全可能與心房顫動患者發生缺血性腦卒中密切相關，而既往研究[4,6]也證實了這一推測。本研究以CHA2DS2-VASc評分≥2分為NVAF患者發生高血栓栓塞風險的標準，Logistic回歸分析結果提示，心臟舒張功能指標e′、LAVI、E/e′為預測NVAF患者發生高血栓栓塞風險的有效指標。因此，心臟舒張功能降低與CHA2DS2-VASc評分相關，其可能在評估NVAF患者發生血栓事件風險中起重要作用。

但本研究有一定的局限性：(1)在評估舒張功能時未考慮年齡因素。與年輕個體相比，健康老年人舒張功能不全的部分機制可能是左室僵硬度增加[19-21]，還可能有心肌延緩松弛的因素，后者可用來解釋二尖瓣E/A比值和e′速度的減低；同時老年人可能存在冠脈異常的因素，這對舒張功能亦有影響[21]。(2)納入的樣本量偏少，且為單中心回顧性分析，需多中心、更大樣本量的前瞻性研究來證實。