藥物涂層球囊治療新生冠狀動脈病變45 例臨床分析

胡學俊，馬小林，劉 冰，黃 政，方存明

新一代藥物洗脫支架（drug eluting stent，DES）因在經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）中具有良好療效和安全性而被高度推薦應用［1］，但與其相關問題仍未解決，如支架內皮化延遲所致晚期、極晚期支架血栓形成風險［2］，雙抗血小板治療延長所致出血風險增加，金屬支架植入出現側支血管堵塞、消除反應性血管擴張以及支架斷裂、支架內再狹窄風險依存。此外，臨床上諸如冠狀動脈小血管病變、 計劃接受非心臟手術及不能耐受長時間雙抗血小板治療的冠狀動脈病變患者等均不適合植入DES［3-4］。解決這一問題的可能方法是采用藥物涂層球囊（drug-coated balloon，DCB）治療。近年DCB 已廣泛應用于治療支架內再狹窄患者［5-6］，其適應證也正在向新生冠狀動脈病變擴展。有限的研究認為DCB 可能是替代DES 治療某些新生冠狀動脈病變的方法之一［7-8］。本研究回顧性觀察DCB應用于治療新生冠狀動脈病變的可行性、有效性和安全性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析 2017年4月至 2018年8月宣城市人民醫院采用PCI 行DCB 治療的45 例有癥狀的新生冠狀動脈病變患者臨床資料。所有患者年齡＞18 歲，平均（52.6±12.1）歲，其中男 30 例（66.7%）；伴高血壓 20 例（44.5%），伴糖尿病 19 例（42.2%），伴高脂血癥 22 例（48.9%），吸煙史 15 例（33.4%），PCI史 6 例（13.3%）；穩定型心絞痛 10 例（22.3%），不穩定型心絞痛26 例（57.7%），急性心肌梗死9 例（20.0%）；選擇 DCB 治療的原因：小血管病變 22 例（48.9%），有高出血風險 3 例（6.7%），分支血管病變15 例（33.3%），近期需行非心臟手術 5 例（11.1%）。排除左主干病變、支架內再狹窄病變、嚴重彎曲和鈣化或成角的血管病變及嚴重腎功能不全患者。

1.2 手術方法

遵循DCB 臨床應用中國專家共識推薦的操作流程［9］，采用德國 B.Braun 公司新普利順應性、非順應性、切割DCB，以命名壓持續擴張靶病變30～60 s，最后使冠狀動脈造影提示心肌梗死溶栓（TIMI）治療后血流分級為3 級，殘余狹窄＜30%。DCB 與血管直徑比例為1∶1。所有患者均接受雙抗血小板治療（阿司匹林100 mg/d，或PCI 術前負荷劑量300 mg；氯吡格雷負荷劑量300 mg，維持劑量75 mg/d，或替格瑞洛負荷劑量180 mg，維持劑量90 mg 2 次/d）。術后雙抗血小板治療1～3 個月，隨后長期口服阿司匹林。

1.3 隨訪和觀察終點

通過電話或醫院門診隨訪12～30 個月，中位隨訪時間18 個月。部分患者9～12 個月接受冠狀動脈造影復查。主要觀察終點是心源性死亡、非致死性目標血管心肌梗死和臨床/造影驅動的靶血管血運重建（TVR）、明確的靶血管血栓形成。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（）表示，兩組間比較用t 檢驗。計數資料以率或構成比表示，用卡方檢驗。采用多變量logistic 回歸模型確定臨床驅動的TVR 預測因子，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

35 例（77.8%）患者病變為復雜型（美國心臟病學會/美國心臟協會 B2/C 型）。40 例（88.9%）患者病變累及心外膜大動脈，30 例（66.7%）病變位于左前降支。45 例患者手術均獲成功。40 例（88.9%）接受順應性DCB 擴張，30 例（66.7%）接受非順應性DCB擴張，15 例（33.3%）接受切割 DCB［直徑（2.73±0.28） mm，長度（8.66±2.30） mm］擴張，DCB 直徑均為（2.56±0.37） mm，長度均為（22.33±4.92） mm。DCB 擴張時間、壓力分別為（58.33±5.00） s、（7.56±0.52） atm。冠狀動脈造影顯示，術后即刻最小管腔內徑為（2.53±0.45） mm，較術前（0.28±0.14） mm 顯著提高；夾層 8 例（17.8%），其中 A 型 2 例，B 型、C 型各 3 例，無D 型，均無需植入支架。定量冠狀動脈造影（QCA）分析顯示參考血管直徑為（2.56±0.37） mm，長度為（22.33±4.92） mm；術后殘余狹窄為（17.78±7.94）%，急性管腔內徑增加（1.67±0.29） mm。

所有患者完成 12～30 個月隨訪。4 例（8.9%）發生 TVR，其中 2 例在靶病變，2 例在非靶病變；1 例因非靶血管病變加重行再次血運重建。未發生心源性死亡、非致死性目標血管心肌梗死或靶血管血栓形成。30 例患者（66.7%）復查冠狀動脈造影顯示，遠期管腔丟失為（0.12±0.21） mm，靶血管狹窄程度為（23.63±6.50）%。術后 9～12 個月最小管腔內徑為（2.53±0.45） mm，較術后即刻有輕微丟失，提示DCB 介入治療術后存在一定程度再狹窄，見圖1。

圖1 手術前后患者最小管腔內徑曲線

QCA 分析顯示TVR 患者術后即刻冠狀動脈病變長度較術前顯著縮短，最小管腔內徑較術前顯著增大，見表1。臨床驅動的TVR 患者術后即刻存在更多殘余狹窄。單因素logistic 回歸分析顯示，多支血管病變、病變長度、術前最小管腔內徑、術后即刻殘余狹窄為臨床驅動的TVR 預測因子；多因素回歸分析顯示，多支血管病變為臨床驅動的TVR 獨立預測因子，見表2。

表 1 TVR 和非 TVR 患者 QCA 數據比較

表2 臨床驅動的TVR 單因素和多因素回歸分析結果

3 討論

DCB 又稱為藥物洗脫球囊（drug-eluting balloon，DEB）。作為一種新型治療方法，PCI 術中 DCB/DEB治療支架再狹窄目前已取得良好臨床效果［10-11］。關于DCB 在新生冠狀動脈病變中應用的研究報道較少，其中臨床隨訪時間通常較短。目前有限的數據表明DCB 治療冠狀動脈新生病變，尤其是小血管病變有效［12］。一項新一代DCB 治療小冠狀動脈疾病前瞻性多中心隨機對照試驗研究（BASKET SMALL 2）顯示，新一代DCB 成形術治療新生冠狀動脈病變的臨床有效性和安全性與DES 相當［13］。一項前瞻性多中心大樣本注冊研究結果顯示，DCB 治療新生冠狀動脈病變后發生臨床不良事件風險甚至低于DCB 治療支架內再狹窄［14］，然而如果沒有足夠的學習曲線，DCB 良好療效可能不會在所有介入中心重復［15］。李錦爽等［16］報道顯示 DEB 治療糖尿病伴冠狀動脈分叉病變、小血管病變、支架再狹窄的效果不低于 DES。本研究臨床隨訪發現 4 例患者發生TVR，其中2 例在靶病變，2 例在非靶病變，靶血管血運重建率（含靶病變）為8.9%，患者未發生心源性死亡、非致死性目標血管心肌梗死或靶血管血栓形成等終點事件；表明DCB 行PCI 對于新生冠狀動脈病變是一種有效的治療策略。

DCB 是抗增殖藥物輸送工具，其治療成功的關鍵在于治療前對病變準備是否充分。本研究中8 例患者（17.8%）術后出現A～C 型冠狀動脈夾層，未造成血流限制，無需植入支架，且術后即刻造影顯示有較好的急性管腔內徑獲得和明顯改善的最小管腔內徑，可能與術中較多地應用非順應性球囊和切割球囊行病變準備有關，兩者在增加急性管腔內徑獲得的同時，減少嚴重夾層發生。本研究中未見夾層相關臨床事件，如血栓形成和冠狀動脈急性閉塞，提示PCI 行DCB 術后出現無血流限制的夾層是安全的，術后留下的小夾層可良好地自愈。

本研究中DCB 治療策略選擇的最常見原因一是針對冠狀動脈小血管病變，因其無法植入金屬支架，二是處理分支開口病變。此外有3 例患者存在出血并發癥高風險，不能耐受長期雙抗治療，還有5例近期需接受非心臟手術。

本組術后9～12 個月復查冠狀動脈造影顯示最小管腔內徑僅有輕微丟失，未見相關臨床事件增加，與既往研究結果一致［17］，這可能與 DCB 除可抑制內膜增生外，也影響血管重構過程有關。本組術后主要不良心臟事件發生率較低，可能與血管壁內無殘余金屬異物，使得病變擴張后內皮化穩定有關。

本研究中觀察到術前病變長度、術后即刻殘余狹窄可能與TVR 發生有關，而術后殘余狹窄可能與相對保守的病變準備有關。因此建議術中予以充分的病變準備，以獲得足夠的管腔增益，減少TVR；而對冠狀動脈長病變，不管是DCB 還是DES，均可能是再狹窄的危險因素。本研究還發現多支血管病變是臨床驅動的TVR 獨立預測因子，提示對這類患者選擇何種介入治療策略還需更多探索。

總之，本研究提示DCB 治療新生冠狀動脈病變可行且安全有效，隨訪時主要不良心臟事件發生率低，可作為新生冠狀動脈病變介入治療的良好選擇。但本研究是單中心小樣本回顧性研究，無與DES 對比數據，未來需要開展多中心隨機對照研究進一步評估驗證。