超聲引導髂筋膜阻滯與股神經阻滯治療全膝關節置換后疼痛的療效比較

單玉蘭，周曉林，徐小青

目前介入鎮痛技術的使用已開拓展到關注患者術后的康復質量，尤其是超聲引導下的精準神經阻滯技術的快速發展。在術后介入鎮痛的技術中，周圍神經阻滯具有重要的地位。髂筋膜阻滯（fascia iliaca compartment block，FIB）和股神經阻滯（femoral nerve block，FNB）經常被用于治療全膝關節置換術后的疼痛。FIB 的主要優點是在實際操作中針尖對神經和動脈的損傷風險較低［4］。本研究的主要目的是比較FNB 和FIB 在術后鎮痛的效果，以及全膝關節置換手術患者術后的恢復質量。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

在獲得南通大學附屬海安醫院醫學倫理委員會的批準后，這項前瞻性、單中心研究于2016年7月至 2019年5月，納入 84 例年齡在 20～80 歲且美國麻醉醫師協會（ASA）分級為 Ⅰ～Ⅱ的患者，這些患者計劃進行單側全膝關節置換術。

排除標準：不接受參與研究或不接受手術、年齡＞80 歲、體重指數超過35 kg/m2、最近使用抗凝藥物、存在凝血異常、存在神經系統疾病、不合作、存在精神病治療與研究者有溝通障礙、乙醇或阿片類藥物濫用史以及對局部麻醉藥物有過敏反應。

在征得患者書面知情同意書后，使用計算機隨機化分組將患者分為兩組。一組患者接受FIB，另一組接受FNB。

手術前1 d 訪視患者，使患者了解麻醉方法，外周神經阻滯技術，患者自控鎮痛（PCA）方法和視覺模擬評分（VAS）方法，評估術后疼痛（0 分表示無痛，10 為難以忍受的劇痛）。

手術前約60 min，患者被送往手術室進行周圍神經阻滯。對所有患者進行心電圖，無創血壓，脈搏率和氧飽和度（SpO2）監測；開放外周靜脈通路。兩種阻滯技術均由同一位麻醉醫師進行，其在超聲引導周圍神經治療技術方面經驗豐富。

1.2 方法

1.2.1 超聲引導下FIB 阻滯前5 min，靜脈給予咪達唑侖0.03 mg/kg。患者置于仰臥位，確定腹股溝韌帶位置，并用聚維酮碘消毒皮膚。高頻超聲探查患者股動脈、股神經、闊筋膜和髂筋膜。1%利多卡因6 mL 穿刺點皮下浸潤麻醉。穿刺針與超聲探頭成45°角穿過皮膚層和闊筋膜到達髂筋膜。0.25%布比卡因40 mL 沿著髂筋膜注射，觀察并通過超聲動態觀察確認局部麻醉劑分散到股神經周圍（圖1）。

目前，各地均積極探索開展社區糖尿病分級診療試點工作，形成了一些典型經驗，以期為社區糖尿病患者進行系統化干預和規范化管理提供借鑒。

圖1 超聲引導下髂筋膜阻滯

1.2.2 超聲引導下FNB 阻滯之前5 min，靜脈給于咪達唑侖0.03 mg/kg?；颊弑恢糜谘雠P位，確定腹股溝韌帶位置，并用聚維酮碘消毒皮膚。高頻超聲探查患者股動脈、股神經、闊筋膜和髂筋膜。1%利多卡因60 mL 穿刺點皮下浸潤麻醉。使用50 mm，22 G 外周神經刺激針與超聲探頭成45°角，超聲監視下使針尖到達股神經周圍，并使用周圍神經刺激器檢測股神經的接近程度，給予0.4～0.5 mA 脈沖刺激，直到獲得股四頭肌的運動反應和髕骨運動，推注0.25%布比卡因40 mL，觀察并通過超聲確認局部麻醉劑在股神經周圍分布（圖2）。

圖2 超聲引導下股神經阻滯

完成FIB 和FNB 后，對所有患者進行腰-硬脊膜聯合麻醉。

患者左側臥位，定位L4/5 間隙，常規消毒鋪巾后行L4/5 間隙穿刺，L4/5 間隙蛛網膜下腔給予0.5%左布比卡因2 mL 后，通過硬膜外穿刺針置入硬膜外導管，麻醉平面控制在T6～T8 平面。在手術操作結束時，使用曲馬多1 mg/kg 靜脈推注。且術后患者使用自控鎮痛（PCA）。PCA 設置為每次按壓給予1 mg 推注劑量的嗎啡（PCA 泵的嗎啡濃度為0.5 mg/mL，鎖定時間為6 min，限制量為 6 mg/h）。

在術后第 1、2、6、12 和 24 h 評估嗎啡消耗劑量和VAS 評分。VAS＜4 被認為是足夠的鎮痛水平。還記錄了惡心嘔吐和其他不良反應。所有患者在術后第24 小時完成QoR-40 評定量表。

1.3 統計分析

使用SPSS 20.0 版本統計軟件進行統計分析，定量數據表示為平均值和標準偏差，并使用Mann-Whitney U 檢驗分析；定性數據顯示為數字和百分比，使用卡方檢驗進行統計分析。P＜0.05 認為差異有統計學意義。

2 結果

最終84 例患者納入研究并完成隨訪。表1 中顯示了與年齡，性別，體重指數和ASA 分類相關的人口統計學值。兩組在手術區域（右膝或左膝，P=0.657）和麻醉持續時間（P=0.189）之間差異無統計學意義。FIB 組的QoR-40 評分顯著高于FNB（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組患者基本情況比較

在 30 min 和第 1、2、6、12 h 的 VAS 評分未檢測到顯著差異。FIB 組第 24 小時的 VAS 評分（2.1±0.7）顯著低于 FNB 組［（3.0±0.7），P＜0.05］。

術后患者嗎啡的消耗劑量比較，FNB 組術后前30 min 嗎啡消耗量明顯低于 FIB 組（P=0.021。但在30 min 到 1 h、1～2 h 以及 2～6 h，兩組嗎啡消耗差異無統計學意義（P＞0.05）。FIB 組在 6～12 h 和12～24 h 的嗎啡消耗劑量與FNB 組相比顯著降低（P= 0.014，P＜0.001）。FIB 組術后 24 h 總嗎啡消耗量為（19.1±8.7） mg，FNB 組為（24.4±8.1） mg，FIB 組消耗的嗎啡顯著降低（P=0.002）。

FIB 組惡心、眩暈 13 例，FNB 組 22 例（P=0.085）；FIB 組嘔吐 5 例，FNB 組嘔吐 12 例（P=0.062）。在兩組之間的惡心和嘔吐方面沒有顯著的統計學意義（表 2）。

表2 兩組嗎啡消耗劑量以及眩暈和嘔吐的比較

在整個研究過程中，FIB 組未見神經血管并發癥；但在FNB 組中，1 例患者出現大腿前側感覺障礙，未給予任何干預措施，在2 個月后隨訪時感覺完全恢復。

3 討論

該研究顯示，FNB 患者術后30 min 的嗎啡消耗劑量較少，但FIB 組從6～24 h 的嗎啡消耗較少?？倖岱认牧颗cFNB 組相比，FIB 組的嗎啡消耗較少。FIB 組 24 h 的 VAS 評分較低。FIB 組的 QoR-40問卷評分較高。

近年來，周圍神經阻滯受到越來越多的關注，尤其是超聲引導的周圍神經阻滯。周圍神經阻滯可用于手術區域的麻醉，并且通常用于與全身麻醉相結合用于術后鎮痛。目前，股神經阻滯用于全膝關節置換術后鎮痛是常用的做法。良好的術后鎮痛可以使術后疼痛引起的應激反應減少，恢復質量增加，促進術后早期康復并減少術后并發癥。當患者自控鎮痛與周圍神經阻滯在下肢手術中對術后鎮痛的有效性進行比較時，外周神經阻滯更有效率［5-7］。外周神經阻滯術后鎮痛患者中，因使用阿片類藥物劑量減少，阿片類藥物相關的不良反應也在減少。研究表明接受全膝關節置換手術和髖關節手術的FNB患者術后VAS 值和鎮痛藥物消耗均有所下降［8］。

對于全膝關節置換術后鎮痛技術來說（包括硬膜外鎮痛、FIB、FNB），哪種技術更有優勢還是一個問題。

幾項研究顯示硬膜外阻滯、FIB 和FNB 對術后疼痛治療均有效且這些技術都可以降低術后阿片類鎮痛藥物的使用劑量。只是行FNB 治療，花費時間更長，患者的經濟負擔會增加且有神經損傷的風險。在此次的研究中我們發現在FNB 組中發現1 例股神經損傷。據報道，FIB 更安全，更容易的方法。余桂芳等［9］觀察了60 例膝關節置換術的患者術后使用FIB 鎮痛，與FNB 技術相比，其術后鎮痛持續時間更長，鎮痛藥消耗長期較低，認為FNB 可快速起效而FIB 可以獲得時間更長的鎮痛效果。

本研究中，FNB 在手術后的第1 個時期（前半小時）也更有效，但在 6 h 之后，FIB 比 FNB 表現更好。

全身麻醉后和術后早期出現的最常見并發癥之一是惡心和嘔吐?；颊邔πg后惡心嘔吐（PONV）感到擔心并導致焦慮。PONV 延長了早期出院的時間，并通過削弱康復質量來增加住院成本。在術后鎮痛藥物中，阿片類藥物會導致嗜睡，呼吸抑制，低血壓，尿潴留以及由受體觸發區刺激引起的惡心和嘔吐。周圍神經阻滯可作為術后鎮痛技術減少阿片類藥物的使用。目前研究中，證實FNB 和FIB 都沒有為PONV 提供更多益處，但FIB 降低了阿片類藥物的消耗，如先前的研究所示。

周圍神經阻滯有可能出現神經血管損傷并發癥。在FIB 和FNB 兩種類型的治療中，都可能發生臨時或永久性神經損傷［10］。據報道 FIB 的神經損傷有限，McMeniman 等［11］行 FIB 治療的 47 例患者中1 例出現神經功能受損，且這例患者在6 周內神經功能得到恢復；而 Kong 等［12］報道在行 FNB 治療的25 例患者中觀察到3 例患者出現神經功能缺損，但在48 h 到恢復。

隨著新的影像介入技術的不斷發展，臨床介入診療的并發癥發生率不斷降低。尤其超聲介入技術在臨床上使用率的增加，神經損傷和血管損傷的發生率也在減少。執行超聲引導穿刺的臨床工作需要非常熟悉超聲解剖才能獲得高的阻滯成功率。Zhu等［13］將這種高的成功率歸功于超聲引導技術的使用。本研究中使用超聲引導技術FIB 阻滯的成功率為94%，FNB 組可達96%。該結果表明超聲引導技術有益、高效。建議在周圍神經阻滯治療時可使用超聲引導技術來防止血管和神經的損傷。

由于老年人口和肥胖程度的增加，未來數年膝關節置換手術的數量可能會增加。對于患有膝關節疾病影響日常生活的患者，膝關節置換后生活質量明顯提高。但膝關節置換術后的疼痛會對患者的生活質量產生負面影響。術后多模式鎮痛技術可提供早期高質量康復，并減少住院時間。QoR-40 評分量表是用于評估麻醉和術后恢復質量［14］。此項研究顯示接受FIB 患者的QoR-40 評分比FNB 組更高，表明FIB 技術可在術后提供高康復質量。

總之，在術后早期，超聲引導的FNB 可提供有效的術后鎮痛而超引導的FIB 提供更有效的疼痛控制且可改善術后恢復質量，認為FIB 是可以替代FNB 成為一種更有效和更值得信賴的膝關節置換術后鎮痛方案。但尚需進行更大規模的研究，包括大的樣本量、阻滯藥物的選擇、藥物濃度以及量的探索等，以便將超聲引導的FIB 技術發展成為更理想的鎮痛技術。