CT 引導下縱隔淋巴結轉移瘤125I 放射性粒子植入穿刺入路及技巧

嚴 媛，陳 錦，林瑞祥，林清鋒，陳 健，林征宇

縱隔淋巴結是惡性腫瘤最常見的轉移部位之一，好發于肺癌、食管癌、乳腺癌、消化道腫瘤、生殖系統腫瘤等轉移，屬腫瘤晚期病灶。縱隔轉移瘤患者大多已失去外科手術切除機會，治療上主要以化療、靶向等系統治療聯合外放療為主，但部分患者療效欠佳，出現腫瘤復發或進展［1-2］。近年來，國內外研究顯示125I 粒子組織間植入治療中晚期腫瘤效果明確，具有微創、安全、手術時間短、療效確切等優勢［3-6］。本研究對我院 2015年7月至 2019年7月16 例肺癌縱隔淋巴結轉移瘤125I 放射性粒子植入治療病例進行回顧分析，對其穿刺路徑及技術作探討。

我們越走越遠，突然，我不走了，說：“再往前走，就是墳地了。”別呦呦說：“害怕了？”我胸膛一挺：“不怕。”別呦呦說：“那就走。”

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 回顧性分析2015年7月至2019年7月，16 例肺癌伴縱隔淋巴結轉移瘤于CT 引導下行經皮穿刺125I 放射性粒子植入治療患者資料。16 例中男 14 例，女 2 例，平均年齡（59.6±11.0）歲（32～79 歲）；共 20 個病灶，病灶平均長徑（2.67±1.57） cm （1.0～6.3 cm）；病灶按縱隔淋巴結分區：2R 區 5 個病灶，4R 區、6 區、7 區、3A 區各 3 個病灶，1 區、8 區、3P 區各 1 個病灶；9 例術前已行化療，7 例術前已行局部放療，其中5 例術前合并放化療。

1.1.2 患者入組標準 無心、腦、腎、肺等重要器官衰竭，ECOG 評分0～2 分，預期生存期＞3 個月。縱隔內病灶在3 個以內，每個病灶最大徑＜7 cm。

1.1.3 器械與設備 ①引導設備：64 排多層螺旋CT掃描機（Siemens SOMATOM definition AS，Germany），術中掃描條件120 KV，80 mA，層厚5 mm。②計算機治療計劃系統（TPS）：HGGR 3 000 放射性粒子計算機TPS（珠海和佳醫療設備股份有限公司）。③125I粒子：125I 放射性粒子（北京原子高科）。粒子長4.5 mm，直徑 0.8 mm，0.8 mCi/0.4 mCi，活度 14.8～29.6 MBq，半衰期59.6 d。

1.2 方法

1.2.1 進針路徑選擇 常見選擇經胸骨旁/椎旁入路；穿刺后縱隔淋巴結或肺氣腫患者可采用人工氣胸通過胸膜腔入路；胸骨后前縱隔淋巴結穿刺可選擇經胸骨上入路；因其他重要器官、血管遮擋，不能選擇常見入路時，可選擇經骨入路。

深圳ISKYIMAGE（愛天空影像）創始人。財經院校經濟信息管理專業本科畢業，經濟學學士，經歷十年職場歷練，卻被“影像之美”所吸引而轉行攝影。2010年專業學習全科商業攝影，2011年因自己孩子的降臨開始涉足兒童攝影。2015年創辦ISKYIMAGE，2016年專項發展新生兒攝影。所獲攝影專業獎項：2018PPAC十大國際攝影師稱號、2017PPAC年終打印比賽第二名、2017WPPI線上比賽新生兒組銀獎。

1.2.6 經骨入路 患者取仰臥/俯臥位，行術前掃描，確定進針路線。以11 G/9 G 骨活檢針（7 cm/15 cm，意大利Gallini） 經胸骨/椎弓根按設計路線逐步進針，建立骨性通路。穿透骨皮質后，退出骨活檢針，再以18 G PTC 穿刺針經骨性通道逐步進針至淋巴結病灶（圖 2）。

1.2.2 術前計劃 將術前掃描圖像導入TPS 計劃系統，設定處方劑量為120～160 Gy，粒子活度 0.8 mCi/0.4 mCi，勾畫靶區，選擇合適進針路徑，確認粒子數目及分布。體積劑量圖（DVH）曲線滿足100%處方劑量覆蓋靶區90%以上的區域，200%處方劑量覆蓋靶區50%左右的區域。

1.2.4 同軸針、鈍針技術 本研究術中多采用同軸針技術。以17 G 套管針穿刺到病灶區域，拔出針芯，套入18 G PTC 針后進行粒子植入操作。該技術方便多次調整針道方向，避免多次穿刺造成局部損傷出血或針道種植。同時鈍針技術是本研究穿刺技術中另一要點。因縱隔中重要血管構成較多，部分穿刺路徑需經過毗鄰血管或組織間隙。術中以17 G巴德同軸套管針（C1816A，美國巴德）逐步進針至毗鄰血管或組織前，拔出針芯，套入鈍頭針芯，逐步鈍性分離，待針芯達到安全區域后，再置換原銳利針芯繼續穿刺至靶病灶。

將信息化管理帶入租賃行業中的運輸業務中，不僅可以完成租賃公司就近調劑，還可以及時監控運輸車輛，保證及時供應，租賃單位、施工項目及運輸公司三方打造運輸信息化平臺，三方管理人員可以通過信息技術平臺(如圖1所示)，及時了解施工項目所需生產材料的運輸進度，運輸信息化技術管控將加大租賃公司對于品牌創造力的打造，提升租賃單位的市場影響力。

1.2.3 放射性粒子植入 根據病灶部位選取合適的體位（仰臥位、側臥位或俯臥位），消毒、鋪巾、局部麻醉后，在CT 引導下以17 G 套管針（C1816A，美國巴德；17 G/11 cm，意大利 Gallini） 和/或 18 G PTC針（18 G/20 cm，日本八光）逐步進針至病灶遠端，拔出針芯，植入0.8 mCi/0.4 mCi 1 顆，逐步退針，以0.5 cm/1 cm 為間隔植入粒子，達病灶近端后調整進針方向，直至按術前計劃完成粒子分布。

16 例縱隔淋巴結轉移瘤共20 個病灶均順利完成CT 引導下125I 放射性粒子植入治療，平均處方劑量為（131.88±14.24） Gy（120～160 Gy），術后驗證粒子分布滿意，符合術前劑量學要求。術中穿刺路徑為經胸骨旁/椎旁入路8 例、 經胸骨入路4 例、經胸骨上入路2 例和經胸椎入路1 例、經胸膜腔入路1 例，（人工氣胸技術），術后 1 例出現少量氣胸，無縱隔血腫、大出血、心包填塞、腫瘤播散種植等嚴重并發癥。術后平均隨訪（10.1±5.7）個月（2～23 個月），中位隨訪時間為9 個月。療效評價CR 10 例 （62.5%），PR 1 例（6.2%），SD 3 例（18.8%），PD 2 例（12.5%）。

1.2.8 療效評價 一般于術后2 個行月局部療效評價，選擇胸部CT 增強或PET-CT 檢查，評價靶腫瘤是否退縮、有無局部進展、新發病灶等。療效評價標準為：完全緩解（CR），腫瘤完全消失，影像學檢查不能顯示腫瘤或僅有條索狀影像，超過1 個月。部分緩解（PR），腫瘤乘積縮小達50%以上，持續超過1 個月。病變穩定（SD），腫瘤乘積縮小不超過50%，增大不超過25%，持續超過1 個月。病變進展（PD），腫瘤乘積增大超過25%或出現新病灶［6］。

圖1 胸骨上入路

圖2 經骨入路

圖3 人工氣胸技術

1.2.7 人工氣胸 患者取仰臥位，以5 mL 注射器穿刺達患側胸膜腔最低位，注入20 mL 空氣，CT 掃描確認少量人工氣胸形成，針尖位于胸膜腔內，再注入280～480 mL 氣體。后調整患者體位，選擇性壓縮穿刺針道上肺組織。再以17 G 套管針和/或18 G PTC針于后胸壁進針，完成粒子植入（圖3）。術后抽出等量氣體。

1.2.5 胸骨上入路 患者取仰臥位，行術前掃描，通過MPR 圖像處理技術進行冠狀位或矢狀位重組，確定胸骨上入路路徑，進針過程中采用同軸針或鈍針技術逐步進針至靶區。術中可隨時根據針道方向進行任意角度的重建，以獲得比軸位掃描圖像更為準確、直觀的多平面重建（MPR）圖像（圖1）。

2 結果

期望進行金融改革。壟斷的存貸利息差，給銀行帶來幾乎壟斷的利潤，也養成了金融的傲慢。向來是錦上添花，從不雪里送炭。2013年，互聯網金融出現，大大沖擊了銀行家們。然而，互聯網金融帶來便利的同時，也帶來了e租寶、泛亞等騙錢的圈套，再想想2015年的股市崩盤、2016年的外匯離境，讓人不寒而栗。所以，中央把防范系統性金融風險放在重點工作的首位。

3 討論

縱隔內含心臟、大血管、氣管、食管等重要組織器官，周圍環繞肺組織，因解剖位置較為特殊，CT 引導下縱隔淋巴結轉移瘤放射性粒子植入穿刺過程需注意避開心臟、鄰近大血管、氣管、食管等重要器官組織［7-8］，穿刺難度大。經皮穿刺常見路徑有經胸骨/椎旁入路、經胸骨上入路，同時因病灶位置不同可選擇經胸骨/胸椎入路、胸膜腔入路［9］，必要時可輔以鈍針技術、人工氣胸、“鹽水窗”、3D 打印模板等穿刺方法［10］。縱隔淋巴結轉移瘤可為單發或多發，放射性粒子植入治療中常合并多種穿刺針道及穿刺技巧的選擇。

經胸骨旁/椎旁入路為最常見穿刺路徑，本研究中共8 例患者采用該入路。穿刺過程中本研究多采用同軸針及鈍針技術。同軸針技術可避免反復穿刺及調整針道，減少氣胸及出血發生的概率，避免腫瘤針道轉移或種植。同時同軸針技術可在不增加穿刺風險的前提下，在同一病灶內多方向布針，提高手術效率［10-11］。鈍針技術可大大降低穿刺出血或鄰近組織損傷的可能。若沒有鈍頭針芯，也可回退出原銳利針芯或插入粒子推桿，以平頭針管逐步捻壓分離，完成操作［3］。當病灶位于 2 區、4R 區或心緣旁時，上述技術有顯著優勢。

其中，ΔPgen和ΔPPV是Pgen和PPV的不確定性變量矢量。T為靈敏度矩陣。矩陣T的元素Tij代表第i個發電機對應第j個光伏發電的變化。在本研究中不考慮發電中斷情況，只考慮平衡光伏發電變差的調度策略。

本研究中1 例患者采用人工氣胸輔助胸膜腔入路，該技術多適用于后縱隔淋巴結轉移瘤或患肺氣腫嚴重的患者。人工氣胸建立后，選擇性壓迫患肺組織，經胸膜腔穿刺可大大降低氣胸的發生率，同時可減少因多次肺部穿刺、調整針道引起的損傷出血［12-13］。該方法不適用于胸膜粘連的患者。

本研究中5 例患者采用經骨入路。上述病例病灶多位于7 區、8 區或因前入路上血管遮擋，該類病灶多無合適常規入路。經骨入路在手術操作較上述入路稍顯煩瑣，但能避開重要組織及血管，大大降低了出血、氣胸、鄰近器官損傷等嚴重并發癥的發生，手術損傷小，患者耐受好，能靈活運用于縱隔、腹膜后、肝尾狀葉等特殊部位腫物的活檢或治療［14］。操作中需注意骨活檢針與設計的針道一致，便于軟組織活檢針到達靶區。同時在穿透骨皮質前，需把握向下的穿透力量，避免損傷骨質后方的重要器官組織。

本研究所有患者均能耐受手術，術中及術后僅1 例患者出現少許氣胸（6.2%，1/16），予對癥處理后治愈，未出現縱隔氣腫、縱隔血腫、大血管損傷出血、腫瘤播散和種植等嚴重并發癥［15］，與相關文獻報道中出血、氣胸等并發癥發生率相比明顯減低［3、11-12］。靈活選擇合理的穿刺路徑，輔以不同的穿刺技巧，為降低并發癥發生的關鍵。