急性缺血性腦卒中機械取栓后大面積腦梗死發生及其影響因素分析

邱 凱，施海彬，祖慶泉，劉 圣，趙林波，賈振宇，曹月洲，周春高

腦卒中已超過惡性腫瘤成為我國成年人群第一致殘和致死原因。急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）占全部腦卒中 69.6%～70.8%［1］。近年研究證實Solitaire AB 取栓支架為代表的機械取栓術，可延長治療時間窗，提高閉塞血管再通率，顯著改善患者臨床預后［2-5］。中國卒中學會《急性缺血性卒中血管內治療中國指南2018》中將機械取栓治療列為最高級別推薦［6］。既往文獻報道接受機械取栓治療AIS 患者中超過35%隨訪時發生大面積腦梗死（large hemispheric infarction，LHI）［7］。然而，關于基線影像學評估無明顯梗死征象AIS 患者機械取栓后發生LHI 危險因素和臨床預后，尚無相關研究報道。本研究旨在通過分析南京醫科大學第一附屬醫院采用機械取栓治療的前循環AIS 患者臨床資料，探討LHI 發生的影響因素和臨床預后，冀為今后AIS 治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2015年1月至2018年12月于南京醫科大學第一附屬醫院接受機械取栓治療的前循環AIS患者臨床資料。入組標準：①術前CTA 證實前循環大血管急性閉塞（頸內動脈、大腦中動脈M1 段）；②年齡≥18 歲；③美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分≥6 分；④術前頭顱CT 未見顱內出血或異常高密度；⑤發病在6 h 內，或發病6～24 h 且符合“DAWN”或“DEFUSE-3”臨床研究標準［6］。排除標準：①發病前改良 Rankin 量表（mRS）評分＞2 分；②基線Alberta 卒中項目早期CT 評分（ASPECTS）≤7 分；③術前頭顱CT 顯示低密度區超過大腦中動脈供血區域1/3；④臨床資料不完整。

1.2 血管內治療

對發病4.5 h 內患者排除禁忌證后先行重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療。手術在麻醉鎮靜下進行，經股動脈通路將6 F 或8 F Envoy導引導管（美國Cordis 公司）置入患側頸內動脈，正側位腦血管造影評估閉塞部位和血栓負荷等情況；明確診斷后，0.014 英寸微導絲導引下將Rebar 18/27 微導管（美國ev3 公司）送達血栓遠端，造影證實位于血管真腔內，置入Solitaire AB 取栓支架（美國ev3 公司），回撤微導管使支架于血栓處展開，每次支架回收前保持展開狀態至少5 min；持續負壓吸引下，緩慢將支架和微導管一起回撤出體外，血栓附著于支架表面一并取出。每次取栓后均造影評估正向血流改善情況，若取栓結果不滿意，予重復該操作以獲得滿意的血管再通。對于多次支架取栓嘗試后閉塞血管仍開通欠佳患者，必要時根據判斷行補救性球囊血管成形術、支架植入術；對于6 h 動脈溶栓時間窗內患者，可予5～20 mg rt-PA 或10 萬～40 萬U 尿激酶溶栓治療。術畢復查正側位腦血管造影，評估閉塞血管最終開通情況。術后24 h 復查頭顱CT，未見明顯出血或大腦半球廣泛梗死時常規予口服阿司匹林（100 mg/d），支架植入患者則聯用氯吡格雷（75 mg/d）［8］。心房顫動患者術后 1～2 周或顱內出血吸收后1～2 周啟動抗凝治療［9］。

1.3 影像檢查及隨訪

根據術前頭顱CTA 成像評估缺血區側支血管代償情況并與健側相比，分為：差（無明顯側支血管形成）、中等（較少側支血管形成）、良好（相等或更多側支血管形成）［10］。術后 24 h、72 h 及 5～7 d 常規行頭顱CT/MRI 檢查，當出現神經功能惡化，即刻復查頭顱CT，以判斷有無惡性水腫或顱內出血等。若術后初次頭顱影像學檢查發現顱內異常高密度，48 h 內再次復查，以區別對比劑滲出。癥狀性顱內出血，即梗死部位或遠隔部位血腫體積＞30%梗死體積，伴有明顯占位效應且NIHSS 評分較前至少增加 4 分［11］。

1.4 觀察指標

①LHI：取栓術后5～7 d 頭顱影像學檢查顯示梗死面積超過大腦中動脈供血區 1/3［7］。對 5 d 內死亡患者，則根據末次頭顱影像學檢查予以評估。②成功再灌注：根據改良腦梗死溶栓（mTICI）治療后血流分級，閉塞血管再通達到2 b 級或3 級。③90 d mRS評分：≤2 分為良好預后。缺血性腦卒中癥狀發作后，90 d mRS 評分通過門診或電話隨訪評估。

1.5 統計學方法

采用SPSS 24.0 軟件對LHI 和非LHI 患者臨床資料進行統計學分析。計量資料以均數±標準差描述，計數資料用卡方檢驗，以頻數及百分比表示。單因素和多因素logistic 回歸分析明確LHI 發生相關因素。將單因素分析中變量（P＜0.10）納入多因素回歸分析，計算比值比（OR）及其 95%可信區間（CI）。統計學顯著性定義為P＜0.05。

2 結果

共計227 例前循環AIS 患者納入本研究。其中男 134 例（59%），平均年齡（67.2±13.0）歲；發病至入院平均時間為（208.2±175.3） min；平均基線 NIHSS評分為（14.9±6.6）分；77 例（33.9%）患者于機械取栓前接受了rt-PA 靜脈溶栓治療。所有患者發病至股動脈穿刺時間為（307.5±174.3） min，平均手術時長為（90.5±47.8） min；發病至血管再通時間為（398.0±178.0） min；61 例（26.9%）患者多次支架取栓后接受了補救性治療（27 例rt-PA 或尿激酶溶栓，33 例支架植入術，1 例球囊血管成形術）；閉塞血管成功再灌注 186 例（81.9%），見表 1。

影像學隨訪發現，107 例（47.1%）發生 LHI（LHI組），見圖 1，120 例（52.9%）未發生 LHI（非 LHI 組）。單因素和多因素logistic 回歸分析顯示，基線高NIHSS 評分、低ASPECTS、側支代償差及再灌注欠佳是 LHI 發生的獨立危險因素（P＜0.05）（見表 2、3）。

預后分析顯示，發生癥狀性顱內出血轉化27例（11.9%），106 例（46.7%）患者隨訪 90 d 獲良好預后，90 d 全因死亡 43 例（18.9%）；LHI 組患者 90 d良好預后率與非LHI 組相比更低（17.8%對72.5%，χ2=68.102，P＜0.001），見圖 2，表 1。

3 討論

目前關于LHI 定義尚存爭論。本研究根據既往研究報道并結合本中心實際，將梗死面積超過大腦中動脈供血區1/3 定義為LHI。既往文獻報道，梗死體積是AIS 患者預后的獨立預測因素［12］。本研究結果顯示與非LHI 組相比，LHI 組患者90 d 良好預后率更低（χ2= 68.102，P＜0.001）。本研究中 47.1%（107/227）患者發生 LHI，略高于既往文獻 35.5%（217/612）報道［7］，但該文獻中 21.9%（134/612）患者為M2 段及以遠分支閉塞，不含基線NIHSS 評分＞21 分患者，且發病時間均＜8 h。即便如此，本研究隨訪結果仍顯示46.7%（106/227）患者獲90 d 良好預后，可能與較高的成功再灌注率（81.9%，186/227）相關。

本研究單因素和多因素logistic 回歸分析顯示，基線高NIHSS 評分、低ASPECTS、側支代償差及再灌注欠佳是LHI 發生的獨立危險因素（P＜0.05）。兩組間側支代償情況存在顯著差異，非LHI 組患者中71.7%（86/120）側支代償良好，LHI 組僅為32.7%（35/107）。急性血管閉塞后，側支代償作為缺血區腦組織主要甚至唯一血供來源，是影響梗死速度的重要因素［13］。既往文獻研究報道，與缺血時間相比，側支代償與最終梗死體積相關性更強［14］。基線ASPECTS反映的是發病至入院這段時間內梗死體積增加速度，因而也間接反映側支代償情況。基線頭顱CT 平掃即出現低密度缺血性改變，往往提示側支代償差，梗死體積增加更快。本研究中基線ASPECTS 與側支代償情況在兩組間分布一致，LHI 組ASPECTS為 8 分患者占 29.0%（31/107），顯著高于非 LHI 組7.5%（9/120）。NIHSS 評分是評估腦卒中患者神經功能缺損程度常用的客觀指標。NIHSS 評分較高往往提示大血管閉塞，缺血區域廣泛。有文獻報道，基線NIHSS 評分較高是臨床預后不佳的獨立預測因素［15］。本研究中LHI 組患者基線NIHSS 評分顯著高于非LHI 組，分別為 30%（32/107）和 6.7%（8/120）。血管急性閉塞后，隨著缺血時間延長，原先存在的側支代償會逐漸衰竭，缺血半暗帶將不斷轉變為梗死區［16］。再灌注治療通過恢復缺血區血流并終止缺血半暗帶向核心梗死的不良演變過程，達到限制最終梗死范圍的目的，也是臨床獲益的關鍵所在。本研究結果顯示，非LHI 組患者閉塞血管成功再通率為90.8%（109/120），顯著高于 LHI 組患者（72%，77/107）。

表1 兩組患者臨床資料對比

圖1 一患者取栓術前后頭顱影像學檢查和術后檢出LHI 影像

表2 術后LHI 發生單因素logistic 回歸分析

圖2 兩組患者90 d mRS 評分分布圖

隨著頭顱CT/MR 灌注功能成像應用于AIS 患者評估篩選，治療時間窗得以不斷延長。2018年“DAWN”［17］和“DEFUSE-3”［18］臨床研究報道顯示，超傳統時間窗再灌注治療仍能明顯獲益。本研究結果顯示，包含發病至股動脈穿刺時間、手術時長等在內的時間因素并非LHI 獨立預測因素（P＞0.05），提示傳統時間窗與LHI 發生的相關性可能在弱化；高血壓史、 糖尿病史等傳統腦血管危險因素亦非LHI獨立預測因素。

本研究通過單中心大樣本臨床回顧研究，總結AIS 患者機械取栓術后LHI 發生的危險因素，分析臨床預后，冀以提高對LHI 的認識。對于那些基線評估有LHI 危險因素的患者，應采取更加積極的機械取栓及補救性治療等在內的多種血管內治療措施，提高成功再灌注率，以盡可能降低LHI 發生，改善臨床預后。但本研究同樣存在局限性，單中心回顧性研究且僅納入接受機械取栓的前循環大血管閉塞患者，可能存在一定的選擇偏倚，結論尚需多中心大樣本研究進一步證實。

綜上所述，基線高NIHSS 評分、低 ASPECTS、側支代償差及再灌注欠佳是LHI 發生的獨立危險因素。同時，LHI 發生與臨床預后不佳相關。