急性心肌梗死患者PCI術再灌注心律失常的急診觀察及護理措施

韓 雪

（沈陽市第十人民醫院，遼寧 沈陽 110044）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）指部分心肌急性壞死，因嚴重、持久的心肌缺血所致；其致病因素較多，包括肥胖、糖尿病、高血壓等。近年來，隨著社會人口老齡化、人們生活方式改變，臨床AMI發病率逐年升高，對患者生命構成嚴重威脅。經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是近年來一種新型的治療方法，發病6 h內可使梗死相關動脈（Infarctionrelated artery，IRA）充分、持久開通[1]。但研究[2]顯示，AMI患者經PCI術急診治療，存在較高心律失常（reperfusion arrhythmia，RA）發生率，不僅影響臨床療效，甚至對患者生命構成威脅。因此，臨床中再給予AMI患者急診治療時，嚴密的護理、觀察意義重大。本研究選取我院2018年1月至2018年12月收治的接受85例PCI治療患者作研究對象，分析急診觀察價值及其護理措施，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽選我院2018年1月至2018年12月收治的85例接受PCI術治療的AMI患者，其中，男56例、女29例，年齡55～86歲，平均年齡（65.8±10.1）歲，發病至再灌注時間6～12 h患者48例、＜6 h患者37例；梗死部位：高側壁3例、下壁+右室5例、下/后壁26例、廣泛前壁及前壁51例。入選標準[3]：①接受PCI術前，均無心律失常；②經冠狀動脈造影檢查顯示患者IRA次全閉塞或完全閉塞；③ECG顯示患者存在兩個及以上相鄰導聯ST抬高≥0.1 mV；④患者發病后，持續性胸疼0.5～12 h。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 PCI術前給予患者300 mg氯吡格雷、300 mg阿司匹林嚼服；于橈動脈或右側股動脈使用Seldinger法穿刺，行冠狀動脈造影檢查，病變部位確定后，根據指南標準方法實施急診PCI術治療。根據患者術中病情變化、IRA堵塞嚴重程度、血栓形成，使用支架置入、球囊擴張或血栓抽吸等方法開通IRA。IRA：左回旋支（left circumflex，LCX）8例、右冠狀動脈（Right coronary artery，RCA）38例、左前降支（Left anterior descending branch，LAD）39例。進入導管時，對患者進行心電監護，并詳細記錄心律失常情況。

1.2.2 護理方法

1.2.2.1 術前干預 ①基礎護理：AMI病情發病急、致死率高，一旦發病對患者與家屬均是巨大打擊，情緒不穩定，易出現激動、焦慮、恐懼等負面情緒。術前，醫護人員因主動對患者與家屬進行開導，傾聽患者主訴，多給予鼓勵支持，幫助患者消除負面情緒，使其保持良好心態；避免術中因精神因素，導致交感神經興奮，誘發應激反應，影響PCI術治療，降低RA發生率。進入導管室后，立刻給予心電監護、吸氧，并做好與急診科護士交辦工作，明確患者病情、術前準備、血壓等。②PCI術前靜脈通路建立后，充分準備相關搶救器械與藥物，相關搶救器械包括：電極板涂抹導電膏、臨時起搏電極、臨時起搏器、除顫儀、簡易呼吸球囊、主動脈內球囊導管、主動脈內球囊反博（intra-aortic balloon anti-blocking，IABP）；藥物包括：多巴酚丁胺、腎上腺素、多巴胺、胺碘酮、利多卡因、阿托品等。

1.2.2.2 術中護理 ①緩慢性RA處理：RCA與LCX閉塞是導致下后壁心肌梗死主要因素，其中竇性停搏、房室傳導阻滯，應立即予以起搏治療。所以，PCI術前預置股靜脈鞘，便于臨時起搏急救，減輕RA造成的致命傷害。針對竇性心動過緩無癥狀者，可不予特殊處理，暫做觀察。針對BP＜90/60 mm Hg、心率＜50次/分，II度房室傳導阻滯、癥狀性竇性心動過緩患者，給予靜脈注射0.5 mg阿托品，間隔3～5分/次，最大用藥劑量不超過2 mg，至心率恢復60次/分，若藥物治療無效，給予臨時起搏器治療。快速性RA多出現于急性前壁心肌梗死患者，接受PCI術再通治療后，嚴密監測出現室性早搏患者，預防病情惡化發生惡性心律失常。重點觀察患者Q-T間期、ST段變化，心電監護，對患者神志、面色、血壓、心率、冠狀動脈內壓力密切注意。術中時刻詢問患者感受，進行血管再通、球囊擴張、對比劑注入冠狀動脈、導絲通過閉塞處時，嚴密監測患者心率變化，預防室性早搏、心房顫動發生，并及時實施搶救。②電擊除顫：AMI患者接受PCI術再通治療前，護理人員需熟練掌握除顫器使用方法與技巧，且除顫器需處于備用狀態，以便搶救時，避免延誤搶救實際。術中嚴密觀察患者情況，一旦出現心房顫動、心室撲動等，采用雙向非同步直流電除顫立即治療，以200 J能量除顫，并根據臨床情況，再次予以除顫治療。③抗心律失常藥物：AMI術后發生RA危害性大，病死率高；預防室顫、室速關鍵在于及時控制與早期發現。目前，臨床中多采用胺碘酮進行抗心律失常治療，其可控制、預防梗死后室速發生，其可引起Q-T間期延長，可改善心功能，有助于全面保護心肌細胞。但該藥物存在一定不良反應，用藥時注意劑量與使用方法，可采用微量注射泵控制，并盡量選擇粗大靜脈、中心靜脈導管給藥，并嚴密監測患者心率、血壓變化，詳細記錄心電圖，預防發生房室傳導阻滯、心動過緩、血壓下降等。

1.2.2.3 術后監護 術后由專業護理人員進行監護，觀察患者足背動脈搏動情況、穿刺部位是否出血等，持續24～72 h心電監護，觀察其血氧飽和度、血壓、心率、ST段變化，監測患者生命體征變化；盡早識別RA發生，并及時予以急救處理。

1.3 統計學方法 采用SPSS 23.0統計學軟件對數據進行處理，RA發生情況、患者轉歸情況等計數資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 RA發生情況 本組85例患者均順利完成PCI手術，手術成功率100.00%，無死亡情況。其中42例（49.41%）發生RA。

2.2 觀察RA發生與時間、IRA關系 ①RA發生與時間關系：根據研究顯示，42例發生RA患者中，梗死時間8～12h 14例（33.33%）、4～8h 22例（52.38%）、＜4h 6例（14.29%）。RA發生時間顯示，其中PCI術再通30 min后4例（9.52%）、再通5～30 min內6例（14.29%）、再通5 min內32例（76.19%）。②RA發生與IRA關系：42例患者中，29例（69.05%）快速性RA，13例（30.95%）緩慢性RA。其中LCX組患者發生RA較少，且緩慢性與快速性RA占比無明顯差異（P＞0.05）；RCA組14例患者中，8例（57.14%）為緩慢性RA，且主要表現為竇性心動過緩、房室傳導阻滯；LAD組26例患者中，23例（88.46%）患者為快速性RA，且以加速性室性自主心律、室性早搏居多，見表1。

表1 觀察RA發生與IRA關系（n）

2.3 觀察患者轉歸情況 研究顯示，本組42例患者，其中6例（14.29%）患者經置入臨時起搏器或電除顫治療后，RA轉歸；其中16例（38.10%）經胺碘酮、阿托品等藥物治療后，病情轉歸；20例（47.62%）經嚴密監護、護理干預后，自行恢復轉歸。本組42例患者未出現死亡情況。

3 討 論

AMI作為臨床高危病癥，目前臨床以PCI術治療為主[4]。但PCI術再通后易發生RA，增加病情兇險程度，危及患者生命[5]。PCI術作為現代醫學新型手段，即指對比色、狹窄冠狀動脈管腔經心導管技術進行再疏通，使心肌得到再灌注[6]。但PCI術后IRA突然再通，導致梗死區域心肌得到大量血流再灌注，迅速恢復供氧，心肌細胞內大量鈣離子突然進入，造成超負荷現象；導致心肌細胞功能代謝障礙，誘發機械收縮耦聯，心肌得到再灌注后，收縮過強進而破壞心肌結構；同時，梗死區域心肌細胞經大量白細胞、自由基增多、微血管損傷等作用，無法均勻恢復心肌細胞，最終誘發RA[7]。鑒于此，AMI患者接受PCI術治療時，術前充分準備、良好護理干預，對及時發現RA、盡早搶救，減少病死率，預防RA發生意義重大[8]。本研究顯示，85例患者中42例（49.41%）發生RA，其中6例（14.29%）患者經置入臨時起搏器或電除顫治療后，RA轉歸；其中16例（38.10%）經胺碘酮、阿托品等藥物治療后，病情轉歸；20例（47.62%）經嚴密監護、護理干預后，自行恢復轉歸，未出現死亡情況。這說明臨床正確、科學的護理措施，有助于降低病死率。本研究通過術前充分設備、藥物準備保證術中應激需求，同時給予患者心理干預，消除患者焦慮、緊張等負面情緒，幫助患者建立信心，避免術中誘發應激反應，增加RA發生。同時，術中根據實際情況，實施針對性處理，做到早識別、及時處理，使所有RA患者轉歸，未出現死亡情況。另外42例RA患者中，76.19%患者發生于PCI再通5 min內，提示此階段是RA發生關鍵時期，應給予嚴密觀察；且隨著梗死時間＜4 h患者發生RA占14.29%，提示AMI發病后盡早治療，有助于減少RA的發生。分析IRA發生與RA關系顯示，快速性RA患者中以LAD患者居多，而緩慢性RA中以RCA患者居多，所以應針對性地對患者進行監護。

綜上所述，AMI患者接受PCI術治療時，充分的術前準備，有效的護理措施，可預防RA的發生，提高患者存活率。