小劑量rt-PA靜脈溶栓治療高齡超急性期腦梗死患者的臨床分析

孟慶貴

（丹東市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 丹東 118000）

急性腦梗死是全球性的神經(jīng)系統(tǒng)常見病，發(fā)病率高達(dá)75.00%，約占整個(gè)腦卒中的70.00%[1]。急性腦梗死患者腦組織的存活情況直接決定了其預(yù)后。急性腦梗死的病死率達(dá)到45.00%，即使存活的患者，其中有25.00%～75.00%會(huì)在未來的2～5年內(nèi)復(fù)發(fā)[2-3]，是一種高病死率、高致殘率的疾病。目前，靜脈溶栓無疑是治療急性腦梗死最好的方法[4-5]。本研究旨在探討小劑量重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）靜脈溶栓治療高齡超急性期腦梗死患者的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年7月至2018年7月76例高齡超急性期腦梗死患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥80歲；②發(fā)病時(shí)間窗在3～4.5 h內(nèi)；③經(jīng)頭顱CT檢查排除腦出血，且無早期腦梗死影像學(xué)改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近半年內(nèi)有出血性腦血管病史；②有明顯的出血傾向；③血壓＞180/100 mm Hg；④近3年內(nèi)有頭部外傷史；⑤近3個(gè)月內(nèi)有消化道出血史。隨機(jī)分為兩組，每組均有38例，其中對(duì)照組男性、女性分別有21、17例，平均年齡為（84.52±4.27）歲；研究組男性、女性分別有23、15例，平均年齡為（84.66±4.81）歲，組間的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 研究組：rt-PA（德國(guó)勃林格醫(yī)藥公司生產(chǎn)）用量為0.9 mg/kg，其中的10%在5 min內(nèi)靜注完，其余90%以靜脈泵注的方式在60 min內(nèi)泵入。對(duì)照組：尿激酶（成都通德藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）用量為100萬～150萬U在30 min靜脈滴注完。注意觀察患者的意識(shí)改變與不良反應(yīng)，并復(fù)查頭顱CT，無顱內(nèi)出血者，溶栓后24 h開始使用抗血小板治療。

1.3 觀察指標(biāo) 分別在溶栓前、溶栓后2 h、24 h、72 h、1周、2周采用NIHSS系統(tǒng)對(duì)患者的神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估，NIHSS分?jǐn)?shù)越高，則代表其神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。評(píng)價(jià)3個(gè)月內(nèi)的臨床療效[6]：①治愈：治療前NIHSS分?jǐn)?shù)-治療后NIHSS分?jǐn)?shù)的差值在91.00%～100.00%；②顯效：治療前NIHSS分?jǐn)?shù)－治療后NIHSS分?jǐn)?shù)的差值在46.00%～90.00%；③有效：治療前NIHSS分?jǐn)?shù)-治療后NIHSS分?jǐn)?shù)的差值在18.00%～45.00%；④無效：治療前NIHSS分?jǐn)?shù)-治療后NIHSS分?jǐn)?shù)的差值≤17.00%；⑤惡化：治療前NIHSS分?jǐn)?shù)-治療后NIHSS分?jǐn)?shù)的差值＞18.00%；⑥死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理本研究數(shù)據(jù)，臨床療效和不良反應(yīng)等計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；NIHSS評(píng)分等計(jì)量資料以 表示，組間比較行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)點(diǎn)的NIHSS評(píng)分比較 兩組溶栓后的NIHSS 評(píng)分均在持續(xù)下降，研究組溶栓后2 h、24 h的NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），溶栓后72 h、1周、2周的NIHSS評(píng)分與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組3個(gè)月內(nèi)的臨床療效比較 研究組3個(gè)月內(nèi)的總有效率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)的NIHSS評(píng)分比較（）

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)的NIHSS評(píng)分比較（）

注：與本組溶栓前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05。

表2 兩組3個(gè)月內(nèi)的臨床療效比較[n（%）]

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 研究組出現(xiàn)2例（5.26%）牙齦出血，1例（2.63%）消化道出血，2例（5.26%）非癥狀性腦出血，總不良反應(yīng)率為13.15%；對(duì)照組出現(xiàn)3例（7.89%）牙齦出血，2例（5.26%）消化道出血，1例（2.63%）非癥狀性腦出血，總不良反應(yīng)率為15.78%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

超急性期腦梗死的生理病理改變主要是腦細(xì)胞灌注不足、缺血缺氧，細(xì)胞內(nèi)外離子失衡，出現(xiàn)細(xì)胞毒性水腫。腦梗死早期細(xì)胞水腫，組織間液體流向細(xì)胞內(nèi)，但單位體積腦組織內(nèi)的液體總量是不改變的，這種改變無法被常規(guī)MRI發(fā)現(xiàn)[7-8]。早期缺血組織的核心是不可恢復(fù)的梗死區(qū)，雖然周圍缺乏充足的血供，但尚未發(fā)生形態(tài)學(xué)上的改變，通過有利的手段即可恢復(fù)半暗帶[9-10]。在時(shí)間窗內(nèi)rt-PA靜脈溶栓被認(rèn)為是目前治療急性腦梗死最有效的方法，能夠降低患者的殘疾率，得到國(guó)際腦血管病指南的一致推薦[10-11]。2012年的Meta分析顯示，在急性腦梗死發(fā)病3 h內(nèi)進(jìn)行rt-PA靜脈溶栓可顯著提高患者的存活率與非殘疾率[12]。國(guó)內(nèi)外的溶栓登記研究均顯示，抓住腦梗死后3～4.5 h rt-PA靜脈溶栓時(shí)機(jī)，獲益將是十分顯著的[13]，而超過4.5 h，不僅效果欠佳，反而會(huì)增加危害。一項(xiàng)新近才揭曉的國(guó)際多中心研究再次證實(shí)，發(fā)病3 h內(nèi)進(jìn)行rt-PA靜脈溶的效果比發(fā)病3 h內(nèi)進(jìn)行rt-PA靜脈溶的效果更好，溶栓組6個(gè)月內(nèi)的生存預(yù)后明顯優(yōu)于對(duì)照組，7 d～6個(gè)月內(nèi)的病死率顯著降低[14]。本研究結(jié)果顯示，兩組溶栓后的NIHSS評(píng)分均在持續(xù)下降，研究組溶栓后2 h、24 h的NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，提示rt-PA靜脈溶栓能夠更加快速地改善患者的神經(jīng)功能。研究組3個(gè)月內(nèi)的總有效率為84.2%，而對(duì)照組僅為52.6%，差異明顯，但兩組的不良反應(yīng)無明顯差異。rt-PA靜脈溶栓具有出血風(fēng)險(xiǎn)，其中癥狀性顱內(nèi)出血是導(dǎo)致患者不良預(yù)后的主要原因。但是研究表明，rt-PA靜脈溶栓雖能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，但整體的致死率卻不會(huì)因此增加[15]。

綜上所述，小劑量rt-PA靜脈溶栓治療高齡超急性期腦梗死患者能夠快速改善神經(jīng)功能，提高療效。