骶管麻醉下小劑量氟哌利多復(fù)合芬太尼對(duì)選擇性痔上黏膜切除釘合術(shù)中牽拉反射的影響

郝 冬 張 錦

（1 沈陽市肛腸醫(yī)院麻醉科，遼寧 沈陽 110002；2 中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，遼寧 沈陽 110004）

不良生活習(xí)慣導(dǎo)致的痔瘡患者人數(shù)日趨增多，脫垂性痔瘡明顯降低了患者的生活質(zhì)量。選擇性痔上黏膜切除釘合術(shù)（tissue-selecting therapy stapler，TST）具有安全、有效、操作快捷、方便[1]、并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后復(fù)發(fā)率低[2]等優(yōu)勢(shì)，被認(rèn)為是治療脫垂性痔瘡的常用術(shù)式，廣泛應(yīng)用于臨床。腰麻阻滯效果完善，但術(shù)后腰痛、頭痛的患者并不少見，且術(shù)中患者被動(dòng)截石位又增加了下肢神經(jīng)損傷的可能。故經(jīng)肛手術(shù)常選擇椎管內(nèi)麻醉。骶管麻醉操作簡單、起效快。效果良好，并發(fā)癥少[3-4]，且較少影響下肢運(yùn)動(dòng)功能，患者取截石位，減少了下肢神經(jīng)損傷，在患者接受痔切除術(shù)時(shí)阻滯效果佳[5]。但其阻滯平面較腰麻低，TST術(shù)中會(huì)讓患者產(chǎn)生牽拉不適的感受。本研究旨在觀察骶管麻醉下小劑量氟哌利多復(fù)合芬太尼對(duì)TST術(shù)中牽拉反射的影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1月至2018年12月收治的Ⅲ、Ⅳ期痔瘡患者80例，均為美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ、Ⅱ級(jí)，年齡30～60歲，體質(zhì)量50～80 kg，患者均行TST。排除標(biāo)準(zhǔn)：心動(dòng)過緩、神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病、QT間期延長、藥物濫用患者。將患者隨機(jī)分為A組與B組，每組40例。兩組患者年齡、體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較（）

表1 兩組患者一般資料的比較（）

注：與B組比較，P＞0.05。

1.2 方法 術(shù)前患者禁食8 h，禁水4 h，進(jìn)入手術(shù)室，開放靜脈。兩組均按2 mL/10 kg單次給予2%鹽酸利多卡因注射液（山東華魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37022147）和0.894%的甲磺酸羅哌卡因注射液（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051866）1∶1混合溶液。骶管麻醉成功，截石位后，A組靜脈注射枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42022076）0.001 mg/kg和氟哌利多注射液（北京市永康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020578）0.025 mg/kg，B組靜脈注射咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025）0.05 mg/kg。術(shù)中痔上黏膜切除釘合時(shí)進(jìn)行視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）評(píng)估。患者心率＜50 bpm/min，給予硫酸阿托品注射液（河南潤弘制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H41020324）0.5 mg靜脈注射。患者血壓＜90/60 mm Hg，給予鹽酸麻黃堿注射液（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21022412）10 mg靜脈注射。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 記錄患者術(shù)中痔上黏膜切除釘合時(shí)的心率、血壓變化以及惡心、嘔吐的發(fā)生率，使用VAS評(píng)估患者下腹絞痛的程度。與切除釘合前相比心率減慢10次/分以上，記錄為心率減慢的例數(shù)。血壓低于基礎(chǔ)值的20%或是低于90/60 mm Hg，記錄為血壓降低的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所觀察數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、處理。所得計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

術(shù)中痔上黏膜切除釘合時(shí)，A組患者心率減慢、血壓下降的發(fā)生率明顯低于B組（P＜0.05）；A組患者惡心、嘔吐的發(fā)生率也明顯低于B組（P＜0.05）。見表2。A組患者術(shù)中VAS評(píng)分明顯低于B組（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者術(shù)中各指標(biāo)的比較[n（%）]

表3 兩組患者術(shù)中VAS評(píng)分的比較（分，）

表3 兩組患者術(shù)中VAS評(píng)分的比較（分，）

注：與B組比較，aP＜0.05。

3 討 論

TST術(shù)的操作部位在直腸，直腸受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的雙重神經(jīng)纖維支配。骶管麻醉阻滯了來自脊髓交感神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維，不能阻滯發(fā)自顱底的迷走神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)中牽拉反射的發(fā)生，可引起的臨床表現(xiàn)為下腹劇烈絞痛，心率減慢，心排血量下降導(dǎo)致血壓下降，誘發(fā)惡心、嘔吐等癥狀，降低了患者的舒適度。

術(shù)中輔助適量的鎮(zhèn)靜劑，有助于減少牽拉帶來的不適感。咪達(dá)唑侖是苯二氮類藥物，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸神經(jīng)末梢的苯二氮受體，起到抗焦慮、鎮(zhèn)靜、遺忘、抗驚厥和降低肌張力的作用，可引起呼吸抑制和血壓下降。應(yīng)用了咪達(dá)唑侖的B組患者術(shù)中心率減慢、血壓下降、惡心、嘔吐的發(fā)生率分別為25.00%、15.00%、15.00%、15.00%。心率減慢的患者中有2例患者需用阿托品糾正；有6例患者伴隨血壓下降，用麻黃堿糾正。患者下腹絞痛VAS評(píng)分在輕度到中度之間。氟哌利多屬于丁酰苯類藥物，通過阻滯中腦邊緣系統(tǒng)、下丘腦、黑質(zhì)紋狀體、延髓部位的多巴胺受體，產(chǎn)生較強(qiáng)的中樞鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐作用；也參與中腦邊緣鎮(zhèn)痛環(huán)路，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和協(xié)同阿片類藥物鎮(zhèn)痛的作用。與芬太尼合同靜脈注射時(shí)，可使患者產(chǎn)生特殊的麻醉狀態(tài)，稱為神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù)。應(yīng)用了氟哌利多和芬太尼的A組患者術(shù)中心率減慢的發(fā)生率僅為7.50%，其中1例患者為一過性減慢，另外2例患者心率也在60次/分以上，均無需用阿托品糾正；無血壓下降、惡心、嘔吐病例出現(xiàn)；患者下腹絞痛VAS 評(píng)分在0分至輕度之間。以上這些指標(biāo)明顯優(yōu)于B組（P＜0.05），證明該用藥方案起到了良好的抑制手術(shù)帶來的下腹絞痛等牽拉反射發(fā)生的作用。但是，氟哌利多使紋狀體中的多巴胺功能減退，乙酰膽堿功能相對(duì)占優(yōu)勢(shì)，可引起錐體外系反應(yīng)，引起QT間期延長，甚至誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速等風(fēng)險(xiǎn)[6]，但其仍廣泛應(yīng)用于多個(gè)領(lǐng)域[7-8]。有研究表明圍手術(shù)期應(yīng)用小劑量氟哌利多（＜0.1 mg/kg）是安全的[9]。但也有研究顯示，靜脈單次推注氟哌利多0.06 mg/kg會(huì)引起部分蘇醒期躁動(dòng)的患者過度鎮(zhèn)靜[10]。本研究中應(yīng)用了更小劑量的氟哌利多0.025 mg/kg復(fù)合芬太尼0.001 mg/kg，術(shù)中患者輕度鎮(zhèn)靜，無呼吸抑制發(fā)生，問答順暢，無一例椎體外系等不良反應(yīng)。

綜上所述，骶管麻醉下小劑量氟哌利多復(fù)合芬太尼應(yīng)用于TST可明顯減輕術(shù)中牽拉反射帶來的不適感，提高患者舒適度。