高通量血液透析治療老年尿毒癥患者鈣磷代謝異常的臨床療效

張運(yùn)剛

（大連市第六人民醫(yī)院血液透析室，遼寧 大連 116000）

尿毒癥是各種晚期腎臟病共有的臨床綜合征，也是慢性腎功能衰竭的終末階段[1]。主要臨床表現(xiàn)為食欲下降、嘔吐、水腫、貧血、意識障礙等，可導(dǎo)致多系統(tǒng)及臟器功能的異常，并造成機(jī)體內(nèi)營養(yǎng)無法維持其穩(wěn)定性，從而引發(fā)酸中毒、高血鉀等，臨床危害性較強(qiáng)。當(dāng)老年患者發(fā)生尿毒癥后，其影響腎功能的作用會更強(qiáng)烈，體內(nèi)代謝會逐漸持續(xù)增加，并且機(jī)體中會集聚大量的水分無法排出，使機(jī)體紊亂更嚴(yán)重。其治療手段主要以血液透析、腹膜透析、腎移植3種方法為主，而血液透析是目前尿毒癥患者最易接受的替代療法[2]。以往的低通量血液透析法能夠以單純彌散的手段較好地清除小分子毒素，但對臨床中鈣磷代謝異常的改善作用不太明顯，為進(jìn)一步探析其治療效果，本文對2018年8月至2019年12月在我院就診的80例鈣磷代謝異常的老年尿毒癥者分別進(jìn)行低通量、高通量的血液透析治療，并分析其臨床治療效果，發(fā)現(xiàn)采用高通量血液透析治療的臨床效果較顯著。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年8月至2019年12月于我院進(jìn)行治療的80例鈣磷代謝異常的老年尿毒癥患者作為研究對象，按其入院順序，單數(shù)為低通量組，雙數(shù)為高通量組，每組40例。低通量組男26例，女14例；年齡65～83歲，平均年齡（74.62±3.40）。高通量組男24例，女16例；年齡64～85歲，平均年齡（77.25±3.60）。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)并監(jiān)督執(zhí)行，所有患者及其家屬均知曉本次研究內(nèi)容，均簽署知情同意書。②患者年齡均＞60歲。③經(jīng)臨床診斷均確診為尿毒癥，并明確存在鈣磷代謝異常。④滿足血液透析治療適應(yīng)證，無血液透析治療禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他嚴(yán)重臟器功能疾病者。②患有精神類疾病，意識不清楚者。③伴有出血或凝血功能異常者。④近期使用過免疫抑制劑者。

1.3 方法 兩組均使用碳酸氫鹽進(jìn)行透析，調(diào)整血流量為250 mL/min，設(shè)置超濾量為4.0 L，透析液流速為500 mL/min，同時給予低分子肝素鈣（海南通用同盟藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010300）進(jìn)行抗凝處理，每周透析3次，每次4 h。密切監(jiān)測患者尿常規(guī)及血常規(guī)，觀察患者有無不良反應(yīng)發(fā)生。

1.3.1 低通量組 開展低通量血液透析治療，采用BLS514SD透析器，設(shè)置超濾系數(shù)為26 mL/（h·mm Hg），血室容積為77 mL，厚度為35 μm，有效表面積為1.4 m2。

1.3.2 高通量組 開展高通量血液透析治療，采用旭化聚砜膜透析器15UC（REXEEDTM 15UC透析器），設(shè)定超濾系數(shù)為55 mL/（h·mm Hg），血室容積為90 mL，厚度為45 μm，有效表面積為1.5 m2。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①采用自動生化分析儀，采集血液樣本，離心分離血清，測定并比較兩組治療后血磷、血鈣、血肌酐、尿素氮水平變化情況。②采用酶聯(lián)免疫吸附法，檢測并比較兩組β2微球蛋白、可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（(serum transferrin receptor，sTfR）、甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，AKP）水平。③觀察并比較兩組臨床療效，分為顯效、有效、無效。顯效：臨床癥狀消失，鈣磷水平恢復(fù)到正常范圍內(nèi)；有效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，鈣磷水平有所改善；無效：臨床癥狀無變化，甚至有加重跡象。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100.00%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS21.0進(jìn)行分析，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）、[n（%）]分別表示計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料，組間比較分別采用t和χ2檢驗(yàn)，若結(jié)果顯示P＜0.05，則判定組間差異顯著，表明其存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者透析后血清毒副代謝水平變化情況的比較 透析后，高通量組患者血肌酐、尿素氮、β2微球蛋白、sTfR水平均明顯低于低通量組，組間比較差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者透析后血清鈣磷代謝水平的比較 透析后，高通量組患者血鈣、血磷、PTH、AKP水平均明顯低于低通量組，組間比較差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者透析后血清毒副代謝水平變化情況的比較（）

表1 兩組患者透析后血清毒副代謝水平變化情況的比較（）

注：與低通量組比較，aP＜0.05。

表2 兩組患者透析后血清鈣磷代謝水平的比較（）

表2 兩組患者透析后血清鈣磷代謝水平的比較（）

注：與低通量組比較，aP＜0.05。

2.3 兩組患者臨床療效的比較 透析后，高通量組患者顯效21例（52.50%）、有效13例（32.50%）、無效6例（15.00%）；低通量組患者顯效19例（47.50%）、有效12例（30.00%）、無效9例（22.50%）。高通量組患者治療總有效率85.00%與低通量組的77.50%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.846，P=0.174）。

3 討 論

尿毒癥是常見腎臟重癥病中較常見的一種疾病，其主要臨床表現(xiàn)為腎功能下降、機(jī)體平衡紊亂等，在腎功能下降的影響下，機(jī)體鈣磷代謝會出現(xiàn)異常[3-4]。鈣磷代謝是鈣和磷在食物中被機(jī)體所攝取，然后在體內(nèi)進(jìn)行合成和分解，以及最后被排出的整個過程。當(dāng)發(fā)生鈣磷代謝異常后，極易造成患者出現(xiàn)皮膚鈣化、肺及血管鈣化等臨床癥狀，當(dāng)機(jī)體處于長期的鈣磷代謝異常中時，還可能造成甲狀腺功能、骨代謝異常等并發(fā)癥，從而導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生率提高，嚴(yán)重危及患者的生命安全[5]。而老年尿毒癥患者，其機(jī)體功能狀態(tài)較差，發(fā)生鈣磷代謝異常的概率更高，因此，必須采用有效的治療方法，才能改善其鈣磷代謝異常情況，緩解其臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量。

本研究發(fā)現(xiàn)，血肌酐、尿素氮作為機(jī)體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝的產(chǎn)物，老年患者由于自身疾病的特點(diǎn)和體質(zhì)較差的問題，導(dǎo)致腎臟受到損害，較多地分泌或增殖蛋白質(zhì)產(chǎn)物[6]。以往針對老年毒尿癥患者，多采用低通量血液透析的常規(guī)方法進(jìn)行治療，該方法對消除血肌酐以及尿素氮等小分子毒素有較好的治療效果，但對于PTH等中大分子毒素的清除效果較差，從而使其物質(zhì)在機(jī)體中長時間積存，使患者發(fā)展成鈣磷代謝異常[7-8]。高通量血液透析方法能夠通過吸附、彌散、對流的治療手段，將機(jī)體中有毒物質(zhì)進(jìn)行全面地清除，其清除效果較理想。經(jīng)本研究結(jié)果顯示，在透析后，高通量組患者血清血肌酐、尿素氮水平低于低通量組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），同時，高通量組患者治療總有效率與低通量組比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這說明兩組在清除小分子毒素上均有一定的清除能力，但高通量組的清除能力較低通量組高。同時，高通量血液透析器器膜與血液的相容性較高，極大程度上降低了治療過程中的炎性反應(yīng)。這是由于高通量血液透析器器膜的材料為聚砜-聚乙烯吡咯烷酮混合膜，相比低通量血液透析器器膜材料三醋酸膜，其生物相容性更好，膜厚度更薄，對水分和溶質(zhì)均具有較高的通透性，從而降低血液透析過程中的阻力，增強(qiáng)了對機(jī)體中毒性物質(zhì)的吸附力，能發(fā)揮較強(qiáng)的清除能力，使清除效果更優(yōu)[9-10]。此外，β2微球蛋白、sTfR作為細(xì)胞組織中裂解產(chǎn)生的中分子毒素，在低通量血液透析治療中無法有效地被吸附和消除，繼而造成機(jī)體鈣磷代謝異常。結(jié)果顯示，透析后，高通量組患者β2微球蛋白、sTfR、PTH、AKP水平明顯低于低通量組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說明了高通量組在清除機(jī)體內(nèi)中大分子毒素的能力強(qiáng)于低通量組。其中PTH不僅是鈣磷代謝中較重要的激素之一，還是較常見的大分子毒素，低通量血液透析治療難以清除PTH。此外，磷雖然是小分子毒素，但其具有親水性，從而不能通過低通量血液透析器器膜，因此，低通量組對血清磷的清除效果非常不理想。當(dāng)上述中大分子毒素長期在患者體內(nèi)蓄積，就會引起機(jī)體的異常代謝，若體內(nèi)血清磷的水平升高，則會造成PTH分泌增加，從而引起AKP的分泌和釋放[11-12]。本研究結(jié)果還顯示，高通量組患者血鈣、血磷水平顯著低于低通量組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），更充分地說明了高通量血液透析的器膜材料通透性更好、厚度更薄，能降低血液透析中的阻力，有效清除和吸附毒素，能顯著改善鈣磷代謝異常。

綜上所述，對老年尿毒癥患者鈣磷代謝異常的臨床治療中，應(yīng)用高通量血液透析治療的療效較好，能顯著改善機(jī)體中鈣磷水平，有效降低患者體內(nèi)血肌酐、PTH水平，對緩解臨床癥狀有重要意義。