單極電刀凝切法切除扁桃體手術(shù)創(chuàng)面轉(zhuǎn)歸觀察

王建武 饒 青 張亞龍 陸麗娟 吳培培

（江蘇省灌南縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，江蘇 灌南 222500）

扁桃體切除是治療扁桃體疾病的有效方法之一。傳統(tǒng)剝離法已應(yīng)用于耳鼻咽喉科臨床多年，但如何控制術(shù)中出血仍是一個重要的課題[1-3]。近年來隨著醫(yī)療設(shè)備器械的發(fā)展，電刀、超刀、射頻、等離子等技術(shù)被用于扁桃體切除術(shù)中[4]，以減少術(shù)中出血。但我們觀察到不同的方法對扁桃體創(chuàng)面愈合的影響不盡相同。為此，我們觀察比較了單極電刀凝切法與傳統(tǒng)剝離法術(shù)后扁桃體窩創(chuàng)面的創(chuàng)傷及預(yù)后，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2016年8月以雙側(cè)慢性扁桃體炎入院手術(shù)患者36例，其中男性19例，女性17例，年齡25～50歲，平均年齡為（37.41±1.55）歲，病程3～15年，平均病程為（6.85±1.33）年。所有患者均接受雙側(cè)扁桃體切除術(shù)。但隨機選取一側(cè)按照傳統(tǒng)剝離法，另一側(cè)則以單極電刀凝切法。術(shù)前均告知手術(shù)方法并征得知情同意。

1.2 單極電刀凝切手術(shù)方法 參考既往報道方法[5]，將電凝功率調(diào)至15～20 W，用扁桃體抓鉗持夾住扁桃體向中線和內(nèi)下方牽拉扁桃體，顯露其上極，電凝狀態(tài)下切開腭舌弓上部及半月襞反折處黏膜，稍作分離進入扁桃體與咽上縮肌間隙，顯露上極被膜，沿被膜向下凝切，將完整切除扁桃體，對創(chuàng)面出血灶予電凝止血。

1.3 術(shù)后治療及隨訪 常規(guī)予抗感染等治療，術(shù)后7 d左右出院，全部患者隨訪6個月以上。

1.4 觀察指標 分別對每側(cè)扁桃體手術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后有無原發(fā)和繼發(fā)性出血、術(shù)后疼痛情況及白膜形成和脫落時間、創(chuàng)面損傷程度、創(chuàng)面最終愈合情況進行統(tǒng)計。

1.4.1 出血量計算 吸引裝置內(nèi)實際收集血液量+止血棉球稱重量（1 g≈1 mL）。

1.4.2 創(chuàng)面損傷程度觀察方法 將兩種術(shù)式切除的扁桃體標本切緣冠狀位連續(xù)病理切片，光學(xué)顯微鏡下觀察細胞變性、壞死、缺損程度和深度。

1.4.3 咽痛評分標準 采用VAS評分，0～2分表示無痛或微痛記為優(yōu)；3～5分表示中等疼痛，記為良；6～8分表示重度疼痛，需用鎮(zhèn)痛藥，記為可；8分以上表示劇痛，鎮(zhèn)痛藥不能鎮(zhèn)痛，吞咽及言語困難，記為差。

1.4.4 創(chuàng)面白膜觀察 術(shù)后第5～8 h由管床醫(yī)師觀察白膜形成情況并記錄，白膜脫落時間由患者親屬觀察記錄，復(fù)診時反饋給主管醫(yī)師。

1.4.5 創(chuàng)面最終愈合評估 愈合良好：扁桃體窩結(jié)構(gòu)形態(tài)正常，創(chuàng)面光滑，患者無異常感覺；愈合不良：扁桃體窩失去正常結(jié)構(gòu)形態(tài)，創(chuàng)面瘢痕增生明顯、不規(guī)則，甚至前后弓粘連，患者有咽部牽拉感、異物感不適。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行分析，術(shù)中出血量、術(shù)程時間、創(chuàng)面損傷深度、術(shù)后疼痛評分、白膜形成時間、術(shù)后白膜脫落時間計量資料以（）表示，兩組間比較采用獨立樣本的t檢，原發(fā)性出血、繼發(fā)性出血、愈合不良例數(shù)計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果顯示，兩種術(shù)式在原發(fā)性出血例數(shù)、白膜形成時間、術(shù)后白膜脫落時間上無明顯差異（P＞0.05），但電刀凝切法創(chuàng)面白膜明顯厚重顏色偏黃；電刀凝切法術(shù)中出血量、術(shù)程時間少于傳統(tǒng)剝離法，而繼發(fā)性出血例數(shù)、創(chuàng)面損傷深度、術(shù)后疼痛評分、愈合不良例數(shù)高于傳統(tǒng)剝離法（P＜0.05）。見圖1、表1。

圖1 兩種術(shù)式創(chuàng)面熱損傷深度結(jié)果圖

表1 兩種術(shù)式術(shù)后創(chuàng)面愈合轉(zhuǎn)歸情況分析（）

表1 兩種術(shù)式術(shù)后創(chuàng)面愈合轉(zhuǎn)歸情況分析（）

3 討 論

扁桃體過度肥大、慢性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作，可嚴重影響患者的生活質(zhì)量，扁桃體切除術(shù)是治療最有效的方法，傳統(tǒng)的剝離法是“冷切手術(shù)”已在臨床上使用多年。近些年來，用電刀、等離子、微波、超聲刀、激光等新型器械“熱切手術(shù)”被大多數(shù)人推崇。其中等離子、超聲刀、激光等醫(yī)療設(shè)備成本昂貴，醫(yī)院和患者經(jīng)濟負擔(dān)相對較重[6-7]，在基層醫(yī)院開展不是很廣泛，高頻單級電刀在各級醫(yī)院均有配備，成本低廉，其主要原理是通過有效電極的高頻電流與機體組織接觸時產(chǎn)生熱效應(yīng)對機體組織進行汽化、凝固，達到切割和分離作用[8]，在切斷血管的同時通過使血管周圍及管壁組織蛋白凝固、融合、管腔閉塞，機械阻斷血流、繼發(fā)血管內(nèi)血栓形成，達到止血效能[9]。扁桃體切除術(shù)中使用電刀電凝模式沿扁桃體間隙邊切割結(jié)締組織邊凝固血管，可達到術(shù)野少出血，甚至無血狀態(tài)，能保持術(shù)野清晰，加快手術(shù)進程，大大縮短手術(shù)時間，從本研究結(jié)果分析看，單極電刀凝切扁桃體的確具有操作簡便、術(shù)中出血少、術(shù)野清晰、手術(shù)時間短等優(yōu)勢，這些優(yōu)點近10多年來被耳鼻咽喉科臨床醫(yī)師多次報道[10-12]。但諸多副損傷卻未被重視，由于電刀主要是通過電熱效應(yīng)產(chǎn)生作用的，切割過程中對機體組織產(chǎn)生一定的熱傳導(dǎo)損傷，使扁桃體窩側(cè)手術(shù)創(chuàng)面組織細胞變性、壞死，損傷越深，術(shù)后創(chuàng)面白膜形成較傳統(tǒng)剝離法側(cè)越厚重，患者口腔異味越大，疼痛反應(yīng)越重，對遠期創(chuàng)面轉(zhuǎn)歸影響越大。術(shù)后疼痛是最常見癥狀，與術(shù)中神經(jīng)末梢損傷、個體對疼痛敏感性差異有關(guān)，但電刀凝切過程中產(chǎn)生150～400 ℃高溫，不可避免地灼傷神經(jīng)末梢，產(chǎn)生類似燙傷效應(yīng)，疼痛反應(yīng)一般較重，且術(shù)后第3～4日才能慢慢緩解，創(chuàng)面損傷越深、患者術(shù)后疼痛越明顯。從本研究觀察結(jié)果看，扁桃體電凝側(cè)在標本離體后攣縮情況下創(chuàng)面熱損傷深度在（0.97±0.15）mm，扁桃體窩側(cè)手術(shù)創(chuàng)面熱損傷深度應(yīng)遠大于此，故電刀在凝切扁桃體的同時也損傷咽上縮肌筋膜、末梢神經(jīng)甚至是肌肉組織，特別是粘連嚴重或上極包埋較深的扁桃體，肌肉組織灼傷后，由于失去筋膜的保護，創(chuàng)面逐步產(chǎn)生肉芽組織并增生填充扁桃體窩，使腭舌弓與腭咽弓之間距離縮短，甚至瘢痕攣縮，前后弓粘連，雖然大部分患者術(shù)后咽部不適與個體敏感性關(guān)系密切，從遠期看，咽部術(shù)處粘連、瘢痕攣縮是不可忽略的重要因素。為避免創(chuàng)面肉芽增生，術(shù)中需控制電刀功率、凝切操作需在扁桃體與咽上縮肌間隙中近扁桃體側(cè)進行，且盡量多保留腭咽弓黏膜組織，扁桃體窩創(chuàng)面止血完善后必要時可將腭咽弓黏膜組織縫向扁桃體窩，覆蓋手術(shù)創(chuàng)面，減少瘢痕增生攣縮，減輕患者遠期不適反應(yīng)。另外，單極電凝主要作用于直徑較小的血管，對于較大血管止血作用明顯減弱，在全身麻醉復(fù)蘇期血壓升高和創(chuàng)面白膜脫落期，臨時封閉的血管再次出血，形成原發(fā)性或繼發(fā)性出血，從本研究結(jié)果看繼發(fā)性出血發(fā)生率明顯高于傳統(tǒng)剝離法。術(shù)者在施行電刀凝切過程中凡遇較大血管，仍需牢固縫扎止血，扁桃體切除術(shù)后扁桃體窩創(chuàng)面可用棉球反復(fù)擦拭幾遍，仔細檢查，如有電凝不牢的細小血管出血應(yīng)重新電凝或采用縫扎等其他方法妥善止血。

既往較多學(xué)者在一個患者身上僅施行一種手術(shù)方法，且對患者術(shù)后中遠期隨訪報道不多，由于個體體質(zhì)因素、心理因素對不同手術(shù)方法創(chuàng)面轉(zhuǎn)歸及遠期療效均可能產(chǎn)生不同的影響，得出的結(jié)論頗有爭議[13-15]。本研究把不同的切除方法施行在同一個個體身上，能規(guī)避個體體質(zhì)因素、心理因素帶來的不利影響，得出的結(jié)論相對客觀和真實。不過本研究中熱損傷深度數(shù)據(jù)主要是來自切除后離體的扁桃體標本創(chuàng)面，并不一定能精確反應(yīng)出扁桃體窩側(cè)創(chuàng)面熱損傷深度，標本攣縮程度、手術(shù)者個人操作手法、扁桃體生長方式（外生型、包埋型）對數(shù)據(jù)也會產(chǎn)生一定影響[16]。本研究樣本量不大，熱損傷程度有待于更大樣本量和循證醫(yī)學(xué)更深度的研究。

綜上所述，使用單極電刀凝切扁桃體具有操作簡便、術(shù)中出血少、術(shù)野清晰、手術(shù)時間短、成本低、配置普及等優(yōu)點，值得臨床應(yīng)用，但其缺點不容忽視，操作過程中需秉持認真、謹慎的態(tài)度，變通操作方法，方能揚長避短，有效降低熱損傷帶來的負面影響。