完全無管化與部分無管化經皮腎鏡取石術適應證的探討

鮑 磊

（遼寧省大石橋市中心醫院，遼寧 大石橋 115100）

經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrostolithotomy，PCNL）是較為常用的上尿路結石術式，也是臨床中公認的治療上尿路結石的最佳手術方案[1-2]。傳統PCNL術后往往需留置腎造瘺管或輸尿管雙J管，雖然通過留置管可有效預防術后并發癥，但會增加患者的不適感和術后疼痛感，隨著醫療技術的不斷進步，部分無管化PCNL逐漸在臨床中使用并推廣，但有報道指出部分無管化PCNL術后患者容易出現膀胱刺激征等并發癥，隨后完全無管化PCNL的構想被提出并逐漸應用于臨床[3]。為明確完全無管化PCNL的適應證，確定完全無管化PCNL及部分無管化PCNL的適用范圍，現以52例行PCNL的患者為研究對象展開本組研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2018年1月至2019年12月于我院行PCNL的患者中選取60例入組研究，根據納入與排除標準將8例患者排除后共保留52例患者實施研究，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組26例。對照組患者中男19例，女7例，平均年齡（42.91±8.60）歲；觀察組患者中男20例，女6例，平均年齡（43.71±8.32）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：經影像學檢查確診為上泌尿路結石且均需手術取石；入組患者知曉本組研究內容，簽署知情同意書。排除標準：排除合并輸尿管狹窄、集合系統穿孔患者；排除手術過程中出血嚴重患者。

1.3 方法 對照組患者采用部分無管化PCNL，觀察組患者采用完全無管化PCNL。

1.3.1 術前準備及檢查 所有患者均行擇期手術，于手術前1周內轉入院內進行觀察，持續動態監測患者的心率、血壓、呼吸等基本生命體征，每日進行血常規、尿常規及腎功能檢查，評估患者手術風險。若患者血象高或尿常規檢查結果異常則立即進行泌尿路感染篩查，排除感染風險，若患者發生泌尿路感染則推遲手術時間，直至抗感染結束后、感染癥狀控制后再安排手術，為預防感染的再次發生可預見性使用抗生素干預。肌酐超標患者可于術前先行造瘺，肌酐降低后再安排手術。術前3 d對患者全泌尿系統進行影像學檢查，根據造影檢查結果分析患者手術風險，探討手術過程中可能遇到的問題，制訂詳細手術方案，做好藥品、器械準備并通知患者及其家屬。

1.3.2 PCNL 患者行全身麻醉，取截石位，于膀胱鏡輔助下將輸尿管導管逐漸深入到患側腎盂，滴注生理鹽水、制造人工腎積水。腎積水形成后若患者無異常則調整為俯臥位，影像學技術輔助下于12肋下使用套管針穿刺入患側腎盞，穿刺成功后置入F3金屬導絲。做皮膚小切口，使用筋膜擴張器于F8開始向F18進行擴張，擴張過程中注意擴張長度和深度，控制并預防手術損傷發生，擴張完成后保留Peel-away鞘。然后根據術前最后1次影像學檢查結果，選定碎石方案，一般來說單發且直徑較小患者可行輸尿管鏡下鈥激光碎石術；單發大體積結石或多發結石患者則進一步擴大皮腎至F24，行EMS氣壓彈道碎石術或超聲碎石術。碎石結束后鏡下觀察患者集合系統以及輸尿管是否發生黏膜損傷，并在影像學技術下查看碎石效果，確定患者手術情況及手術效果。其中，對照組患者術后留置雙J管和尿管，不留置腎造瘺管；觀察組患者術后僅留置尿管，不留置腎造瘺管和雙J管。

1.3.3 術后監測 兩組患者均于術后24 h內密切關注患者體征變化，做好血壓、心率監測，同時待患者癥狀穩定后，于術后3 d內行床旁超聲檢查，排查腎周損傷，觀察是否有血腫、積液發生。術后3、7 d分別進行2次血常規、尿常規檢查，進行感染風險篩查，可預見性使用抗生素干預。如患者各項指標正常，無不良反應或并發癥，可在1周內拔除尿管并轉入院外治療。出院前做最后1次影像學檢查，確保碎石徹底、無殘留。出院4周后門診復診，無異常則拔除留置管。

1.4 觀察指標 ①對兩組患者手術情況進行評價和比較，主要評價手術時間、結石清除率、術后恢復時間3項。②對兩組患者手術并發癥發生率進行評價和比較，主要評價發熱、膀胱不適感（膀胱刺激征）發生率。③對兩組患者術后并發癥發生率進行評價和比較，包括術后腎周積液、腎絞痛、尿瘺。

1.5 統計學方法 研究相關數據均采用專業統計學軟件SPSS21.0進行統計學分析和處理，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較行t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗。P＜0.05提示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況的比較 兩組患者結石清除率、術后恢復時間比較無顯著統計學差異（P＞0.05）；而觀察組患者手術時間較對照組短，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術情況的比較

2.2 兩組患者手術并發癥發生率的比較 觀察組患者手術并發癥發生率低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術并發癥發生率的比較[n（%）]

2.3 兩組患者術后并發癥發生率的比較 兩組患者術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生率的比較[n（%）]

3 討 論

PCNL是現階段治療上泌尿路結石的主要術式，傳統PCNL術后多留置腎造瘺管和雙J管來實現止血、引流和保持尿路通暢[4-5]。但留置管畢竟屬于一種介入手段，不可避免地會增加患者的不適感以及術后疼痛，并且很多患者會因留置管而產生免疫反應，如持續發熱、術后疼痛等。隨著臨床研究的發展，有學者對PCNL術后留置造瘺管、雙J管的必要性產生質疑，并在臨床中對部分留置管或完全無管化PCNL術式展開研究[2]。自20世紀90年代以來，越來越多的臨床工作者在臨床研究中發現，即使不留置造瘺管、雙J管，患者術后也不會發生出血、水腫、積水等并發癥，這是部分無管化和完全無管化PCNL在臨床應用的起點。

Crook[6]以100例上泌尿路結石患者為研究對象，對完全無管化PCNL的臨床應用實施了研究，結果發現未留置管的情況下，患者未出現輸尿管梗阻、腎周積液等術后并發癥。其認為完全無管化PCNL具有與傳統手術相當的安全性和可靠性，呼吁在臨床中全面推廣完全無管化PCNL，以降低患者術后不適感、改善其體驗。Yoon和Bellman[7]則認為完全無管化PCNL可能會增加術后輸尿管堵塞引起腎絞痛的風險，但是其提出部分無管化PCNL設計，其認為可以不留置造瘺管，但需要留置雙J管以確保輸尿管暢通，這也是臨床中部分無管化PCNL手術的主要思路。

在本組研究中，共選取60例上泌尿路結石患者入組研究，根據納入與排除標準予以篩選后共保留52例患者為研究樣本。采用隨機數字表法分組后，對完全無管化PCNL和部分無管化PCNL手術效果、手術并發癥發生情況及術后并發癥發生情況進行評價和比較，結果顯示，就手術效果來說，兩組患者結石清除率、術后恢復時間比較，無明顯統計學差異（P＞0.05），提示完全無管化PCNL或部分無管化PCNL不會對手術效果及術后恢復情況產生顯著影響，而觀察組患者手術時間較對照組短，差異具有統計學意義（P＜0.05），提示省略留置管操作，患者手術時間有所縮短，手術效率提高。但是完全無管化手術引起發熱、膀胱刺激征發生率低于部分無管化PCNL，差異具有統計學意義（P＜0.05）。術后并發癥方面，兩組患者術后腎絞痛、尿瘺、腎周積液發生率比較無明顯統計學差異（P＞0.05）。從統計研究結果來看，不難發現完全無管化PCNL中，無留置管操作是手術時間顯著縮短的主要原因，同時由于無雙J管或造瘺管對患者身體的刺激，患者發熱、膀胱刺激征發生率顯著降低，但完全無管化PCNL術后并發癥發生率未見提高或降低，這提示是否留置造瘺管或雙J管并不會改變患者并發癥的發生風險，因此完全無管化PCNL具有相應的可行性和可操作性，安全性也可保證。但是本組研究樣本容量相對較低，想要進一步確準完全無管化的可靠性和安全性還需要進一步研究。

同時結合相關問題與本組研究還可以發現，完全無管化PCNL具有不同于部分無管化PCNL或傳統PCNL的適應證。這點從留置管的意義和目的就可看出，留置管是為了確保尿路通暢以及引流需要，是預防血腫、水腫和尿液外漏的主要手段，因此完全無管化PCNL的適應證主要集中于無需預防血腫、水腫、尿液外漏以及腎積水的患者[8-9]，結合臨床經驗，不難推斷出完全無管化PCNL的適應證包括：①手術時間適中，患者腎皮質損傷較小，拔除腎鏡鞘后腎皮質回縮良好，無需術后引流的患者。②非復雜結石或結石＜3 cm，不需要二次手術或撐開輸尿管促進結石排出的患者。③無明顯集合系統損傷，無活動性出血，無血腫、水腫風險患者。從上述總結中不難看出，是否需要術后引流是能否應用完全無管化PCNL的關鍵，如果需要引流則不能使用完全無管化PCNL，反之則可以使用完全無管化PCNL，而評價是否需要引流則需要從患者腎皮質回縮能力、手術損傷、輸尿路通暢程度等方面進行綜合評價，因此手術前后密切監測以及影像學檢查在上泌尿路結石臨床治療中較為關鍵[10]。當然隨著臨床技術的進一步發展、完全無管化PCNL技術的成熟，完全無管化PCNL的適應證會逐漸放寬，直至完全推廣，而現階段則還需要依賴于影像學檢查結果和手術實際情況進行完全無管化、部分無管化選擇。

綜上所述，完全無管化PCNL術后并發癥發生風險并未顯著增加，其安全性可以保證，并且完全無管化可有效降低手術膀胱刺激征和發熱的發生率，對患者來說更加受益，在執行手術前認真評價患者術后引流必要性是明確能否應用完全無管化PCNL的關鍵。