腦電雙頻指數(shù)在胸骨深部切口感染行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)中的應(yīng)用價值

代建忠 劉彥齡 徐家濟

（北京豐臺右安門醫(yī)院麻醉科，北京 100069）

臨床將胸骨深部切口感染分為3型：Ⅰ型，發(fā)生在胸骨切開后1周以內(nèi)，并有典型的血性分泌物，但是無疏松結(jié)締組織炎、骨髓炎或者肋軟骨炎；Ⅱ型，指發(fā)生于術(shù)后的第2～4周，常伴有膿性分泌物，存在疏松結(jié)締組織炎和縱隔化膿，其中肋軟骨炎少見，但往往伴有骨髓炎，多數(shù)患者屬于這一類型，本研究患者均為Ⅱ型；Ⅲ型，發(fā)生在術(shù)后的數(shù)月甚至數(shù)年，往往表現(xiàn)為慢性竇道形成和局部疏松結(jié)締組織炎[1]。胸骨深部切口感染的治療方法有很多，臨床多采用去除壞死胸骨、游離雙側(cè)胸大肌皮瓣覆蓋的手術(shù)術(shù)式治療，且可獲得良好的手術(shù)治療效果。由于患者在心臟術(shù)后3～5周內(nèi)行非心臟手術(shù)時麻醉有一定的特殊性，故需在術(shù)中采用腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）進行監(jiān)測。本研究旨在探討B(tài)IS在胸骨深部切口感染行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2019年10月北京豐臺右安門醫(yī)院燒傷整形外科收治的80例胸骨深部切口感染患者，按照有無BIS監(jiān)測將其分為觀察組（有BIS監(jiān)測）和對照組（無BIS監(jiān)測），每組40例。兩組患者的年齡、體質(zhì)量、左室射血分數(shù)、入室平均動脈壓等資料比較，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組的基本資料見表1。

表1 兩組基本資料比較（）

表1 兩組基本資料比較（）

1.2 納入和排除的標準 納入標準：①胸骨的深部切口感染分型為Ⅱ型；②采用美國麻醉師協(xié)會（ASA）的分級，Ⅱ～Ⅲ級；③按照心臟的功能分級，Ⅱ～Ⅲ級；④心臟射血分數(shù)（EF）≥50%；⑤術(shù)前征得患者及其家屬的同意，并簽署知情同意書。排除標準：①嚴重貧血、嚴重低蛋白血癥、凝血明顯異常者；②嚴重心力衰竭或嚴重心律失常、呼吸衰竭、腎功能衰竭等疾病者；③存在精神疾病或認知功能障礙者。

1.3 麻醉方法 儀器設(shè)備選擇Datex-Ohmeda Inc.生產(chǎn)的Avance Cs2多功能麻醉機，日本光電工業(yè)株式會社生產(chǎn)的BSM-3562監(jiān)護儀，北京思路高醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的CP-1100型注射泵，科力建元醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的KL-702注射泵。兩組患者常規(guī)在術(shù)前30 min進行苯巴比妥鈉0.2 g、東莨菪堿0.3 mg肌內(nèi)注射。常規(guī)監(jiān)測心電圖、血氧飽和度，在局部麻醉下先進行橈動脈或足背動脈穿刺置管，進行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。另外觀察組采用BIS值監(jiān)測。兩組采用右美托咪定專用注射泵均給予初始劑量右美托咪定0.5 μg/kg于15 min內(nèi)泵入后，維持劑量0.4 μg/（kg·h）直至手術(shù)結(jié)束前30 min停藥（縫合胸大肌皮瓣時）。在給予初始劑量后，兩組均給予咪達唑侖注射液0.03 mg/kg、順式阿曲庫銨注射液0.1 mg/kg以及舒芬太尼注射液0.15 μg/kg緩慢靜脈注射。觀察組丙泊酚1～2 mg/kg，在BIS監(jiān)測下以2.5 mg/s的速度注射泵給藥，于BIS值到達45時停止給藥；對照組丙泊酚1～2 mg/kg，同樣以2.5 mg/s速度給藥，根據(jù)臨床醫(yī)師的經(jīng)驗，依照血壓、心率的變化情況對麻醉誘導(dǎo)用藥的劑量進行調(diào)整。所有的患者采用全身麻醉插入喉罩，行容量控制通氣（潮氣量采用8～10 mL/kg，呼吸次數(shù)為10～12次/分，吸呼比為1∶2），術(shù)中監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓，控制在35～45 mm Hg之間。麻醉維持采用注射泵持續(xù)泵入瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）、丙泊酚50～150 μg/（kg·min）的方案，必要時追加順式阿曲庫胺0.02～0.05 mg/kg維持肌松。維持觀察組的BIS值在40～60。當(dāng)BIS值＜40時，丙泊酚的泵入速度減慢10%；BIS值＞60時，給予靜脈注射咪達唑侖0.015～0.03 mg/kg。術(shù)中如果發(fā)生了低血壓（MBP降低超過基礎(chǔ)值的20%時），采用靜脈注射去氧腎上腺素1～2 μg/kg；如果發(fā)生了高血壓（MBP值升高超過了基礎(chǔ)值的20%時），給予靜脈注射烏拉地爾0.05～0.1 mg/kg；如果發(fā)生了心動過緩（當(dāng)HR＜50次/分時），可以給予阿托品0.005 mg/kg靜脈注射；如果發(fā)生了心動過速（當(dāng)HR＞100次/分時），可以給予艾司洛爾0.25～0.50 mg/kg靜脈注射，另外分別記錄為1例/次的心血管的不良事件。對照組根據(jù)臨床醫(yī)師的經(jīng)驗，依照血壓、心率的變化進行相應(yīng)處理。

1.4 觀察指標 分別記錄患者麻醉誘導(dǎo)前（T1）、在氣道插入了喉罩后的5 min（T2）、在開始擴創(chuàng)去除壞死胸骨/肋軟骨時（T3）、開始沖洗準備縫合皮瓣時（T4）、準備拔除患者的喉罩前（T5）、喉罩拔除以后5 min（T6）的HR、BIS值、MBP。分別記錄患者的手術(shù)時間、瑞芬太尼總用量及丙泊酚總用量、患者發(fā)生心臟不良事件的例次。分別于術(shù)前第1天和術(shù)后第1天、第3天進行簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）對兩組患者的精神狀態(tài)進行評估。分別記錄兩組的術(shù)中知曉發(fā)生例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 對所有數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 24.0進行分析。心率、平均動脈壓、MMSE評分、手術(shù)時間、丙泊酚用量及瑞芬太尼用量等計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；術(shù)中知曉情況及心臟不良事件發(fā)生情況等計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；當(dāng)P＜0.05認為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點的HR比較 在T2、T5、T6時間點，觀察組HR要低于對照組，差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組不同時間點的平均動脈壓比較 在T2、T6時間點，觀察組平均動脈壓低于對照組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；在T4，觀察組MBP高于對照組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組MMSE評分、手術(shù)時間、丙泊酚用量和瑞芬太尼用量比較 術(shù)后第1天，觀察組患者的MMSE評分相對于對照組要增高，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組的手術(shù)時間以及瑞芬太尼的總用量相比較，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組的丙泊酚總用量要少于對照組，組間的差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表2 兩組HR不同時間點的比較（次/分，）

表2 兩組HR不同時間點的比較（次/分，）

表3 兩組MBP在不同時間的比較（mm Hg，）

表3 兩組MBP在不同時間的比較（mm Hg，）

表4 兩組MMSE評分、手術(shù)時間、丙泊酚用量和瑞芬太尼用量比較（）

表4 兩組MMSE評分、手術(shù)時間、丙泊酚用量和瑞芬太尼用量比較（）

2.4 兩組術(shù)中知曉情況及心臟不良事件發(fā)生情況比較 觀察組患者的心臟不良事件的發(fā)生率要低于對照組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組患者術(shù)中知曉發(fā)生情況進行比較，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組術(shù)中知曉情況及心臟不良事件發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討 論

典型的胸骨深部切口感染常常發(fā)生于心臟術(shù)后1個月內(nèi)，一般Ⅱ型患者常伴有感染。部分患者由于貧血及低蛋白血癥以及發(fā)熱引起機體的消耗、傷口裂開、手術(shù)區(qū)域的疼痛刺激對呼吸的影響等已嚴重影響患者的康復(fù)進展。部分患者傷口全層裂開，感染可達胸骨和肋軟骨、嚴重者甚至引起胸骨后間隙感染，一旦累及橋血管或人工血管，將會發(fā)生大出血，甚至可能危及患者的生命安全[2]。臨床通過清創(chuàng)后封閉負壓引流，待傷口分泌物明顯減少，感染得到有效控制，肉芽組織生長時，再應(yīng)用胸大肌肌瓣前移修復(fù)創(chuàng)面，且可獲得令人滿意的效果[3-4]。對于此類患者，不能等同于心臟手術(shù)的麻醉，相對于心臟病患者進行非心臟手術(shù)的麻醉管理而言，為了維持患者術(shù)中的循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，對麻醉醫(yī)師提出了更高的要求。

BIS監(jiān)測自1996年進入臨床以來，在危重患者的臨床麻醉中應(yīng)用日益廣泛[5-7]。BIS監(jiān)測作為一種麻醉深度的監(jiān)測工具，不僅能較好地監(jiān)測大腦皮質(zhì)的功能狀態(tài)及其變化，而且在預(yù)測體動以及術(shù)中知曉、意識的消失和恢復(fù)方面均具有較高的靈敏度；同時，還可減少術(shù)中麻醉藥的用量，目前已成為麻醉深度監(jiān)測的一種必不可少的重要方法[8-10]。BIS監(jiān)測能夠指導(dǎo)醫(yī)師使用肌松藥、鎮(zhèn)痛藥，避免麻醉藥物過量引起的嚴重循環(huán)抑制以及強烈刺激時麻醉過淺的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，在T2、T5、T6時間點，觀察組心率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在T2、T6時間點，觀察組平均動脈壓低于對照組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；在T4，觀察組MBP高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。此結(jié)果與龐博和孫雪峰的研究結(jié)果[11]一致。在T2時間點，對照組心率、血壓明顯升高，可能與麻醉誘導(dǎo)用藥劑量偏少有關(guān)。在T4時間點，對照組平均動脈壓明顯降低，可能與手術(shù)刺激較弱時麻醉用藥需求減少有關(guān)。T5時間點對照組心率明顯增加，T6時間點對照組心率、血壓明顯升高，表明在拔出喉罩前后，試驗組的循環(huán)穩(wěn)定。相對于試驗組，對照組由于心率增快、血壓升高，增加患者的心肌耗氧量，不利于患者的心臟保護。由于BIS監(jiān)測可靈敏地發(fā)現(xiàn)麻醉藥物對大腦皮質(zhì)興奮或抑制作用，從而使麻醉醫(yī)師能及時調(diào)整麻醉用藥，在麻醉管理時心率、血壓更加穩(wěn)定[12-13]。

非心臟手術(shù)老年患者在術(shù)后出現(xiàn)認知功能障礙的原因復(fù)雜[14]。術(shù)后1 d，觀察組MMSE評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明在術(shù)中應(yīng)用BIS監(jiān)測有積極的意義。MMSE值在術(shù)后3 d時均恢復(fù)，符合短時認知功能障礙的表現(xiàn)，且所有患者均未發(fā)生術(shù)后譫妄。根據(jù)不同的患者、不同的手術(shù)，使用合理的有效劑量和麻醉劑濃度，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，以及良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛對于減少認知功能障礙的發(fā)生有所裨益[15-17]。術(shù)中知曉一直是麻醉醫(yī)師重點關(guān)注的問題，雖然原因尚未明確，但是心臟手術(shù)、高危產(chǎn)科、創(chuàng)傷和急診手術(shù)的患者采取全身麻醉時，術(shù)中知曉的發(fā)生率比較高[18-19]。本研究術(shù)中兩組術(shù)中知曉情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與王芳茹和李永宏[20]的研究結(jié)果有所不同，與袁秀儀等[21]的研究結(jié)果一致，考慮可能與患者應(yīng)用右美托咪定有關(guān)，也可能與樣本量較少有關(guān)。

綜上所述，對胸骨深部切口感染患者行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)時采用BIS監(jiān)測，有助于穩(wěn)定心率，且患者的血壓波動小，對減少丙泊酚用量、預(yù)防術(shù)后認知功能障礙有積極的意義。