胰十二指腸切除術治療Vater壺腹神經(jīng)內分泌腫瘤 1例及文獻報道

王小磊，張士亮，孟珊珊，曲麗梅，魏鋒#

吉林大學第一醫(yī)院1肝膽胰外一科，2肝膽胰外二科，3護理部，4病理科，長春130021

胃腸胰神經(jīng)內分泌腫瘤（gastroenteropancreatic neuroendoocrine neoplasm，GEP-NEN）是一種起源于消化道或胰腺內分泌細胞的異質性腫瘤[1]。十二指腸神經(jīng)內分泌腫瘤（duodenal neuroendocrine neoplasm，d-NEN）占GEP-NEN的2%～3%，而原發(fā)于十二指腸壺腹部的神經(jīng)內分泌腫瘤（neuroendocrine neoplasm，NEN）則更為少見，約占GEPNEN的0.3%[2]。本文報道1例以“皮膚、鞏膜黃染10天”為主訴的青年女性患者，該患者于吉林大學第一醫(yī)院行胰十二指腸切除術，術后病理回報為十二指腸壺腹NEN。通過回顧國內外相關文獻，探討十二指腸壺腹NEN的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、實驗室化驗、影像學檢查、治療手段等方面，現(xiàn)報道如下。

1 病歷資料

患者女，29歲，主因“皮膚、鞏膜黃染10天”于2020年4月8日入院。既往手術史：10年前行闌尾切除術，8年前行剖宮產(chǎn)手術。查體：上腹部深壓痛，皮膚、鞏膜輕度黃染。實驗室檢查：肝功提示丙氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）133 U/L、天冬氨酸轉氨酶（aspartate aminotransferase）143 U/L、總膽紅素 50 μmol/L、直接膽紅素 30 μmol/L，腫瘤標志物正常。心電圖、肺計算機斷層掃描（CT）無明顯異常。全腹平掃+增強CT提示：十二指腸壺腹部占位，大小約2.4 cm×1.8 cm，伴周圍淋巴結略大，繼發(fā)肝內外膽管及胰管輕度擴張（圖1）。正電子發(fā)射斷層成像（positron emission tomography，PET）-CT提示：十二指腸壺腹區(qū)見結節(jié)狀放射性攝取增高影，大小約2.6 cm×2.4 cm，標準攝取值（standard uptake value，SUV）最大值為4.8，該灶周圍淋巴結放射性攝取稍高，較大者約1 cm，SUV最大值為2.2；繼發(fā)肝內外膽管擴張。完善相關檢查后與患者及家屬溝通病情，決定行胰十二指腸切除術。術程順利，術后病理回報：十二指腸壺腹部NEN G2級，腫瘤大小約2.2 cm×2.0 cm×1.7 cm，脈管及神經(jīng)可見腫瘤浸潤，胃、十二指腸、胰腺、膽管切緣均未見腫瘤，胰周淋巴結可見腫瘤轉移（2/2），膽管旁淋巴結可見腫瘤轉移（2/4），胃周淋巴結可見腫瘤轉移（1/5）。免疫組化結果提示Ki-67（+3%），嗜鉻素A（chromogranin A，CgA）（+），突觸素（Synaptophysin，Syn）（+），CD56（弱+），廣譜細胞角蛋白（pan-cytokeratin，CK-pan）（+）（圖2）。術后12天患者出院。

圖1 全腹平掃+增強CT動脈期影像

圖2 十二指腸壺腹部NEN病理結果（HE染色，×40）

2 討論

NEN是一種起源于神經(jīng)內分泌細胞的異質性腫瘤，可發(fā)生于消化道、胰腺、甲狀腺、腎上腺、卵巢等多器官[3]。發(fā)生于消化道及胰腺的NEN統(tǒng)稱為GEP-NEN，GEP-NEN占所有胃腸道腫瘤的1.2%～1.5%[4]。2010年世界衛(wèi)生組織（WHO）將GEP-NEN分為4種類型：神經(jīng)內分泌瘤、神經(jīng)內分泌癌、混合性腺神經(jīng)內分泌癌、部位特異性和功能性神經(jīng)內分泌腫瘤[5]。2016年中國臨床腫瘤學會神經(jīng)內分泌腫瘤專家委員會通過參考WHO病理分類并結合國內外的研究進展，指出神經(jīng)內分泌腫瘤（neuroendocrine tumor，NET）是指高中分化的神經(jīng)內分泌腫瘤；神經(jīng)內分泌癌（neuroendocrine carinoma，NEC）是指低分化的神經(jīng)內分泌癌；NEN則包括NET和NEC[1]。

有研究顯示，在歐美國家中，d-NEN發(fā)病率約為0.19/100 000，其中十二指腸壺腹部NEN約占GEP-NEN的0.3%[2,6]。d-NEN常發(fā)生于十二指腸近端，而且多為中老年男性患者，較少有患者發(fā)生于壺腹部[7-8]。本文患者的病灶位于壺腹部，且為青年女性，臨床罕見。d-NEN的病因和發(fā)病機制目前尚不明確，基因突變和不良生活習慣可能是其高危因素。

d-NEN多無典型的臨床表現(xiàn)，可表現(xiàn)出腹痛、腹瀉、出血等非特異性癥狀，但當瘤體分泌激素旺盛時，可出現(xiàn)類癌綜合征，發(fā)生率小于5%。由于十二指腸壺腹部NEN的病灶位置比較特殊，當腫瘤較大時可壓迫膽總管末端導致膽汁排出障礙，從而出現(xiàn)本文患者所表現(xiàn)的梗阻性黃疸的癥狀。所以患者常因該疾病早期無明顯癥狀而延誤就診。臨床中可使用血CgA、皮質醇、生長激素等生化指標協(xié)助d-NEN的診斷。

目前常用于診斷十二指腸壺腹部NEN的影像學檢查有PET-CT、腹部增強CT、磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）、腹部增強磁共振成像（MRI）等。十二指腸壺腹部NEN在增強CT、增強MRI中常表現(xiàn)為動脈期早期強化明顯，延遲期強化減低，伴或不伴胰管、膽總管擴張[9]。PET-CT有助于發(fā)現(xiàn)較為隱匿的病灶，若周圍淋巴結高代謝，則多提示伴轉移[1]。本文患者全腹平掃+增強CT提示肝內外膽管明顯擴張，胰管略擴張，這與瘤體較大和梗阻時間較長有關。本文患者PET-CT提示十二指腸壺腹區(qū)高代謝灶，考慮惡性，該灶周圍有稍高代謝淋巴結，考慮轉移。

由于十二指腸壺腹部NEN惡性程度高，侵襲性強，即使病灶＜1 cm，也具有遠處轉移的傾向[10]。中國胃腸胰神經(jīng)內分泌腫瘤專家共識[1]指出，十二指腸壺腹部NEN無論病灶大小，均應行胰十二指腸切除并清掃周圍淋巴結。術后患者應每3～6個月進行定期復查。對于腫瘤負荷較大的GEP-NEN術后還可加用藥物治療，如奧曲肽、蘭瑞肽、依維莫司和干擾素等。本文患者病灶較大且年齡較小，遂采用根治性胰十二指腸切除術，術中清掃周圍淋巴結。術后病理回報十二指腸壺腹部NEN G2級，伴有淋巴結轉移，遂建議患者加用藥物治療，但患者家屬表示經(jīng)濟能力有限，拒絕進一步藥物治療。目前病理學檢查是確診十二指腸壺腹部NEN的金標準。CgA和Syn是確診NEN的常用免疫組化標志物，本文患者CgA、Syn均為陽性。

綜上所述，十二指腸壺腹部NEN早期多無典型臨床癥狀，當腫瘤較大壓迫周圍組織時，可出現(xiàn)梗阻性黃疸、腹痛、胰腺炎等癥狀。由于十二指腸壺腹部NEN侵襲性較高，常發(fā)生周圍淋巴結轉移，故宜行胰十二指腸切除并清掃周圍淋巴結，術后患者應定期復查。