羥考酮聯合右美托咪定在腹腔鏡下結腸癌根治術患者術后靜脈自控鎮痛中的應用效果

尹彩星，司海超，范兆陽，王冬麗，張占琴，錢國武

南陽市中心醫院1麻醉科，3手術一部，5普外科，河南 南陽473000

2南陽市第二人民醫院骨一科，河南 南陽 473000

4西安交通大學第一附屬醫院麻醉科，西安 710061

術后疼痛是患者能夠直觀感受到的一種不愉悅感，由于術后人體對組織損傷和修復過程的復雜心理和生理反應，使得患者在進行腹部手術后容易發生急性疼痛，導致心率加快、血壓升高、煩躁不安和出汗等并發癥，并伴有惡心嘔吐和呼吸活動改變。臨床上常采用患者靜脈自控鎮痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）對疼痛進行預防和改善。PCIA是預先配置鎮痛藥物，患者術后感覺疼痛時主動按壓微量泵，經靜脈給予麻醉性鎮痛藥、非甾體類鎮痛藥，起效迅速、適用范圍廣[1-2]。羥考酮是一種μ和κ受體激動藥，具有生物利用度高、鎮痛效果強等特點，對內臟痛具有良好的鎮痛作用[3-4]。單獨應用羥考酮容易引起眩暈、嗜睡、惡心嘔吐等不良反應[5]。右美托咪定為常用的麻醉輔助藥物，可與鎮痛藥物聯用發揮協同作用，具有鎮靜、抗焦慮、減少應激反應等多種作用，且能夠預防惡心嘔吐[6-7]。研究指出，羥考酮聯合右美托咪定在術后鎮痛中具有協同效應[8]。本研究旨在探討羥考酮聯合右美托咪定在腹腔鏡下結腸癌根治術患者術后靜脈自控鎮痛中的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017年6月至2019年6月南陽市中心醫院收治的100例腹腔鏡下結腸癌根治術患者。納入標準：①經病理檢查確診為結腸癌；②美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；③術后患者自愿行PCIA；④無精神病史、藥物濫用史，近期未使用過鎮痛藥物如阿片類、非甾體類。排除標準：①對右美托咪定、羥考酮和舒芬太尼過敏；②合并顯著性竇性心動過緩、房室傳導阻滯；③合并慢性阻塞性呼吸道疾病、嚴重心臟疾病或術前脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）＜95%；④合并麻痹性腸梗阻、急腹癥；⑤術前2周內服用過單胺氧化酶抑制劑；⑥合并中重度肝功能障礙、重度腎功能障礙；⑦術畢48 h內再次手術或提前終止使用止痛泵。采用隨機數字表法將100例結腸癌患者分為4組：O組、OD組、D組和S組，每組25例。4組患者的年齡、性別、體重指數（body mass index，BMI）、手術時間及ASA分級比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方式

術前所有患者均未使用麻醉藥，入室后建立靜脈通路，常規監測心電圖、指尖血氧飽和度。行橈動脈穿刺并實時監測有創動脈血壓，檢測完畢后，給予2 L/min面罩吸氧，麻醉誘導（依次緩慢靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/kg、順苯磺阿曲庫銨0.2 mg/kg、舒芬太尼 0.4 μg/kg、丙泊酚 1～2 mg/kg），待患者進入麻醉狀態，面罩通氣3 min后，行氣管插管并進行機械通氣，設定潮氣量為6～8 ml/kg，呼吸頻率為10～13次/分，吸呼比為1∶1.5，維持呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PetCO2）于 35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉維持：七氟醚維持麻醉深度，不復合氧化亞氮，術間間斷追加舒芬太尼、順苯磺阿曲庫銨維持鎮痛和肌松。手術結束前30 min，停用鎮痛和肌松藥，并給予新斯的明2 mg及阿托品0.5 mg拮抗殘余肌松藥。患者恢復咳嗽反射和吞咽反射，能聽從指揮，握手有力后，即拔出氣管導管，隨后轉入麻醉恢復室觀察1 h。鎮痛泵由知曉分組情況的麻醉準備間醫師配置并安裝，O組患者采用羥考酮（0.5 mg/kg），OD組患者采用羥考酮（0.5 mg/kg）聯合右美托咪定（2.0 μg/kg），D組患者采用右美托咪定（2.0 μg/kg），S組患者采用舒芬太尼（2.0 μg/kg），以上藥物均采用生理鹽水稀釋至100 ml并裝入鎮痛泵，維持量為1 ml/h，單次劑量為1.5 ml，鎖定時間為15 min。

1.3 觀察指標及評價標準

①術后1 h評估各組患者的蘇醒期躁動評分。②評估各組患者術后1、4、8、12、24、36 h的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、運動（咳嗽）和靜息狀態時腹部視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分和Ramsay鎮靜評分。VAS評分標準：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。Ramsay評分標準：躁動不安為1分，安靜合作為2分，嗜睡但能聽從指令為3分，淺睡眠可喚醒為4分，對呼喚反應遲鈍為5分，深睡眠、不可喚醒為6分。③統計各組患者術后48 h內鎮痛藥物用量、PCIA按壓次數、有效按壓次數、緊急鎮痛補藥情況和譫妄發生情況。④觀察各組患者術后6 h內呼吸抑制、發熱、惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈、皮膚瘙癢等不良反應的發生情況。⑤術后72 h評價各組患者的疼痛控制滿意度，評分標準：完全不滿意為1分，不滿意為2分，介于滿意與不滿意之間為3分，滿意為4分，完全滿意為5分。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，多組間兩兩比較采用t檢驗，重復測量數據的比較采用重復測量方差分析；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后 1 h蘇醒期躁動評分的比較

O組、OD組、D組、S組患者術后1 h的蘇醒期躁動評分分別為（1.92±0.52）、（2.14±0.34）、（2.00±0.64）、（2.04±0.54）分，差異無統計學意義（F=0.770，P＞0.05）。

2.2 MAP、HR的比較

4組患者組內不同時間點的MAP、HR比較，差異均有統計學意義（F時間=5.458、5.342，P=0.005、0.006）；4組患者間的MAP、HR比較，差異均有統計學意義（F組間=3.935、3.896，P=0.022、0.024）；4組患者的MAP、HR在組別和時間上均不存在交互作用（F交互=0.714、0.801，P＞0.05）。術后4、8、12、24 h，D組患者的MAP、HR均高于同時間點O組、OD組及S組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

2.3 VAS評分的比較

4組患者組內不同時間點的靜息VAS評分、運動VAS評分比較，差異均有統計學意義（F時間=7.536、6.379，P=0.003、0.004）；4組患者間的靜息VAS評分、運動VAS評分比較，差異均有統計學意義（F組間=2.947、4.321，P=0.031、0.017）；4組患者的靜息VAS評分、運動VAS評分在組別和時間上均不存在交互作用（F交互=0.962、1.025，P＞0.05）。術后1、4、8、12 h，S組患者的靜息VAS評分和運動VAS評分均低于同時間點O組、OD組和D組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后4、8、12、24 h，OD組患者的靜息VAS評分、運動VAS評分均低于同時間點O組和D組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表 3）

2.4 Ramsay鎮靜評分的比較

4組患者組內不同時間點的Ramsay鎮靜評分比較，差異有統計學意義（F時間=9.658，P=0.001）；4組患者間的Ramsay鎮靜評分比較，差異有統計學意義（F組間=2.756，P=0.035）；4組患者的Ramsay鎮靜評分在組別和時間上不存在交互作用（F交互=1.954，P＞0.05）。術后 1、4、8、12 h，O 組患者的Ramsay鎮靜評分均低于同時間點OD組和D組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表4）

表1 4組患者的基線特征

表2 4組患者術后不同時間點MAP和HR的比較（x-± s）

表3 4組患者術后不同時間點靜息VAS評分、運動VAS評分的比較（x-± s）

2.5 術后48 h內用藥情況及譫妄發生情況的比較

4組患者的鎮痛藥物用量、PCIA按壓次數、有效按壓次數比較，差異均有統計學意義（F=31.044、30.069、42.175，P＜0.01）；4組患者的補藥例數和譫妄發生例數比較，差異均有統計學意義（P=0.000、0.027）。術后OD組患者的鎮痛藥物用量、PCIA按壓次數、有效按壓次數均少于O組和D組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。OD組患者的補藥例數少于D組，譫妄例數少于O組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。術后S組患者的鎮痛藥物用量、PCIA按壓次數、有效按壓次數均少于其他3組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后S組患者的譫妄發生例數多于OD組，差異有統計學意義（P＜0.05）。（表5）

2.6 不良反應發生率的比較

術后6 h內4組患者均未出現呼吸抑制，4組患者的不良反應總發生率比較，差異有統計學意義（χ2=14.894，P=0.002）。OD組患者的不良反應總發生率低于O組和S組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表 6）

表4 4組患者術后不同時間點Ramsay鎮靜評分的比較（± s）

表4 4組患者術后不同時間點Ramsay鎮靜評分的比較（± s）

注：*與同時間點O組比較，P＜0.05

時間術后1 O組（n=25）OD組（n=25）D組（n=25）S組（n=25） h1.36±0.581.84±0.61*1.88±0.78*1.42±0.54 h1.84±0.592.34±0.58*2.40±0.50*1.96±0.29 h2.16±0.252.48±0.45*2.54±0.41*2.19±0.42 2 h2.68±0.353.06±0.46*3.04±0.49*2.65±0.42 4 h3.14±0.513.32±0.643.30±0.363.02±0.37 6 h3.04±0.643.16±0.613.10±0.433.11±0.61術后4術后8術后1術后2術后3

2.7 疼痛控制滿意度的比較

術后72 h，4組患者的疼痛控制滿意度比較，差異有統計學意義（χ2=26.603，P=0.000）。OD組患者的疼痛控制滿意度高于其他3組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表7）

3 討論

目前疼痛已被納入人類第五生命體征之一。手術引起的疼痛大體分為兩個階段，第一階段是機械性損傷引起的傷害性刺激，包括切割皮膚、肌肉、血管等組織，以及缺血、器官牽拉和傷口張力等，第二階段是組織損傷后引起繼發性炎性反應、異位神經運動等。腹腔鏡下結腸癌根治術由于術中分離范圍較廣，行周圍淋巴結清掃，需重建腸道，同時術中機械牽拉腸道、血流阻斷、局部損傷等引起炎性反應，術后患者可感到中重度疼痛，且以內臟痛為主。患者常因疼痛影響睡眠，不敢深呼吸或咳嗽，長期如此導致患者拒絕下床活動而延遲恢復，甚至導致患者心理和生理受到影響。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念已經在腸癌手術中廣泛開展，可加速患者康復，減少術后并發癥，其中優質的術后鎮痛是ERAS的重要環節[9]。因此，選擇合適的鎮痛藥物提高術后鎮痛的有效性及安全性對于患者康復尤為重要。

阿片類藥物是術后鎮痛的有效藥物，對于治療嚴重疼痛具有重要作用[10]。傳統的阿片類藥物舒芬太尼已廣泛應用于腹腔鏡術后鎮痛，效果普遍良好，但鎮靜效果欠佳，對內臟痛的緩解效果不明顯，也不利于患者消化功能的恢復，術后患者可能會出現惡心嘔吐、尿潴留、便秘和瘙癢等不良反應，嚴重者可導致過度鎮靜、呼吸抑制等，這些不良反應越來越引起臨床的重視。因此，改進鎮痛方法和藥物的研究顯得尤為重要。鹽酸羥考酮為純阿片類μ和κ受體激動藥[5]，屬于強效鎮痛藥，臨床中用于術中、術后鎮痛[11]，其中κ受體在內臟痛中發揮重要的抑制作用。右美托咪定是選擇性強的純α2腎上腺素能受體激動劑，具有雙重鎮靜和鎮痛作用。有研究表明，羥考酮和右美托咪定用于術后鎮痛取得了良好的療效[12]。本研究結果顯示，O組、OD組、D組、S組患者術后1 h的蘇醒期躁動評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），評分均在1.4～2.4分之間，說明4種方式的術后靜脈自控鎮痛均能達到有效鎮靜。4組患者組內不同時間點的靜息VAS評分、運動VAS評分比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；4組患者間的靜息VAS評分、運動VAS評分比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；4組患者的靜息VAS評分、運動VAS評分在組別和時間上均不存在交互作用（P＞0.05）。術后1、4、8、12 h，S組患者的靜息VAS評分和運動VAS評分均低于同時間點O組、OD組和D組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后4、8、12、24 h，OD組患者的靜息VAS評分、運動VAS評分均低于同時間點O組和D組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。術后1、4、8、12、24、36 h，O組和D組患者的靜息VAS評分和運動VAS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后1、4、8、12 h，O組患者的Ramsay鎮靜評分均低于同時間點OD組和D組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。術后1、4、8、12、24、36 h，OD組和D組患者的Ramsay鎮靜評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；且S組和O組患者的Ramsay鎮靜評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。結果提示單獨使用舒芬太尼能夠及時強效控制疼痛，鎮痛效果優于單獨使用羥考酮或右美托咪定，但其不良反應顯著；單獨使用羥考酮或右美托咪定的鎮痛效果相似，羥考酮的鎮靜作用與舒芬太尼相似；整體相比之下，羥考酮聯合右美托咪定的鎮痛效果最優，鎮靜效果最好。本研究結果還顯示，術后OD組鎮痛藥物用量、PCIA按壓次數、有效按壓次數均少于O組和D組（P＜0.05）。OD組不良反應總發生率低于O組和S組（P＜0.05），疼痛控制滿意度高于其他3組（P＜0.05）。提示羥考酮聯合右美托咪定能夠顯著提高鎮痛效果，同時還能夠降低鎮痛藥物用量和相關不良反應，與李淑等[13]的研究結果一致，且能夠降低術后不良反應發生率，提高患者滿意度。此外，4組患者組內不同時間點的MAP、HR比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；4組患者間的MAP、HR比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；4組患者的MAP、HR在組別和時間上均不存在交互作用（P＞0.05）。術后4、8、12、24 h，D組患者的MAP、HR均高于同時間點O組、OD組及S組，差異均有統計學意義（P＜0.05），懷疑是疼痛造成患者血壓升高和心率加快；術后1、36 h，O組、D組和OD組患者的MAP、HR、靜息VAS評分、運動VAS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），可能是因為術后1 h患者的麻醉藥尚未完全代謝，殘留麻醉藥發揮鎮痛作用，至術后36 h，隨著傷口的愈合，疼痛感受不明顯，4組患者的VAS評分均為1～2分。本研究發現，羥考酮聯合右美托咪定能夠增強術后鎮痛效果，同時鎮靜效果滿意，不良反應發生率低，與Peng等[14]的研究結果一致。

表5 4組患者術后用藥情況及譫妄發生情況的比較

表6 術后 6 h內 4組患者不良反應發生情況的比較[ n（%）]

表7 4組患者疼痛控制滿意度的比較[ n（%）]

綜上所述，羥考酮聯合右美托咪定用于腹腔鏡下結腸癌根治術患者術后靜脈自控鎮痛安全可行，鎮痛、鎮靜效果好，不良反應發生率低，患者滿意度高。