宮頸冷刀錐切術對ⅠA1期宮頸癌患者生育功能的保留作用

周利娟，鞏軍，常璐

河南科技大學附屬許昌市中心醫院產科，河南 許昌 461000

宮頸癌是臨床常見的婦科惡性腫瘤，發病率位居女性惡性腫瘤的第2位。近年來，中國宮頸癌的發病率逐漸升高且呈年輕化趨勢[1-3]。手術切除和放化療是宮頸癌的常規治療方法。ⅠA1期宮頸癌屬于宮頸癌早期，若及時行手術治療，多數患者可獲得良好的預后，但是，傳統手術聯合化療的綜合治療方案難以保留生育功能，對于患者的生理、心理均造成嚴重損害[4-6]。由于本病發病所呈現出的年輕化趨勢和患者對生活質量要求的提高，保留生育功能已成為現階段ⅠA1期宮頸癌治療的一項重要目標。經陰道廣泛性宮頸切除術（radical vaginal trachelectomy，RVT）是目前臨床上治療ⅠA1期宮頸癌的常用術式，具有療效確切、能夠部分保留生育功能的優勢，但其對患者生育功能的保留水平有待進一步提高。宮頸冷刀錐切術（cold knife conization，CKC）是一種使用解剖刀實施的宮頸手術，切緣更為清晰，有利于病理檢查，現廣泛應用于宮頸上皮瘤樣變的診療領域[7-8]。本研究對CKC在保留ⅠA1期宮頸癌患者生育功能方面的具體效果進行探討，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年1月至2017年6月于河南科技大學附屬許昌市中心醫院接受手術治療的106例ⅠA1期宮頸癌患者。納入標準：①經病理學檢查確診為宮頸癌，2009年國際婦產科聯盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期為ⅠA1期[9]；②年齡≤40歲，有生育要求；③符合保留生育功能的手術要求。排除標準：①存在其他不孕因素；②合并其他惡性腫瘤；③合并影響手術或妊娠的內科疾病；④有手術禁忌證；⑤無法配合術后3年隨訪。采用隨機數字表法將106例患者分為CKC組及RVT組各53例。RVT組患者的年齡為24～40歲，平均（31.96±4.31）歲；妊娠次數為0～5次，平均（2.09±0.71）次；病理分型：宮頸鱗狀細胞癌49例，宮頸腺癌4例。CKC組患者的年齡為25～40歲，平均（32.03±4.29）歲；妊娠次數為0～5次，平均（2.12±0.79）次；病理分型：宮頸鱗狀細胞癌47例，宮頸腺癌6例。兩組患者的年齡、妊娠次數、病理分型比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫院醫學倫理委員會審核批準，患者及其家屬均對本研究知情并自愿簽署知情同意書。

1.2 治療方法

RVT組患者行RVT治療，具體方法：患者取截石位，全身麻醉后，先行腹腔鏡下淋巴結切除術，然后行RVT。使用宮頸鉗向外牽拉宮頸，于宮頸直腸注射1‰的腎上腺素生理鹽水；將陰道黏膜切開，于陰道斷端處縫合標志線。宮頸與膀胱間隙、宮頸與直腸間隙至盆腹膜處做鈍性分離，將直腸側窩與膀胱側窩進行分離，充分顯露雙側主韌帶與骶韌帶2/3以上部分，并依次行鉗夾、切斷、縫扎；上推輸尿管，鉗夾、切開、縫扎雙側的宮頸周圍組織，切除宮頸。使用可吸收線環扎宮頸，吻合子宮殘端與陰道斷端，術中切除的宮頸組織送病理檢查。

CKC組患者行CKC治療，通過宮頸碘試驗明確宮頸的癌變范圍，從病灶邊緣0.5 cm處開始切除癌變病灶，視具體情況確定切除的錐高與錐底。使用可吸收線縫扎宮頸殘端，電凝止血。手術切除組織行連續切片病理檢查。

1.3 檢測方法及觀察指標

分別于術前及術后3個月復查時，采集患者3 ml空腹靜脈血，以3000 r/min的速度離心10 min，取上清液，使用全自動型電化學發光免疫分析儀檢測癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）水平，采用免疫酶聯吸附法檢測甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）水平。比較術后兩組患者的手術指標（手術時間、術中出血量、創面愈合時間）和術后3個月的血清學指標（CEA、AFP、CRP）水平。隨訪3年，記錄并比較兩組患者的復發率、生存率和妊娠結局。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術指標的比較

CKC組患者的手術時間為（31.79±5.21）min、創面愈合時間為（36.41±4.69）d，分別明顯短于RVT組患者的（42.36±6.73）min、（49.25±6.04）d，差異均有統計學意義（t=9.041、12.224，P＜0.01）。CKC組患者的術中出血量為（27.67±6.12）ml，明顯少于RVT組患者的（36.15±7.36）ml，差異有統計學意義（t=6.450，P＜0.01）。

2.2 血清學指標的比較

術前，兩組患者的血清CEA、AFP、CRP水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后3個月，兩組患者的CEA、AFP、CRP水平均較本組術前降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。術后3個月，兩組患者的CEA、AFP水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；CKC組患者的CRP水平低于RVT組患者，差異有統計學意義（t=9.498，P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者血清學指標的比較（± s）

表1 兩組患者血清學指標的比較（± s）

注：a與本組術前比較，P＜0.05；b與CKC組術后3個月比較，P＜0.05

指標CEA（ng/L）AFP（ng/L）CRP（mg/L）術前術后3個月術前術后3個月術前術后3個月426.96±28.78427.12±29.06 19.65±4.26a19.89±4.38a 403.51±20.46404.07±21.09 24.85±6.37a24.92±7.21a 89.63±11.3190.11±12.14 17.19±7.02a b7.25±2.96a時間RVT組（n=53）CKC組（n=53）

2.3 3年復發率和生存率的比較

CKC組患者的3年復發率為3.77%（2/53），低于RVT組患者的16.98%（9/53），差異有統計學意義（χ2=4.970，P＜0.05）；CKC組患者的3年生存率為96.23%（51/53），RVT患者的3年生存率為86.79%（46/53），兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.4 妊娠結局的比較

術后，CKC組患者的成功妊娠率為84.91%，高于RVT組的60.38%，差異有統計學意義（P＜0.05）；CKC組患者的流產率、早產率均低于RVT組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者的異位妊娠率、胎膜早破率、低出生體重新生兒發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者妊娠結局的比較

3 討論

宮頸癌是危害女性健康與生育功能的主要惡性腫瘤。隨著中國宮頸癌篩查的普及，早期宮頸癌的確診率明顯升高，這為保留患者生育功能及獲得良好預后提供了必要的基礎[10-12]。ⅠA1期宮頸癌的病變范圍多為局限性病灶，采用保留生育功能的術式進行治療的可行性較高[13-14]。在諸多術式中，RVT是治療宮頸癌且保留生育功能的一項常規術式，其療效得到臨床的廣泛認可，且具有一定的保留患者生育功能、提高患者預后生活質量的優勢，但其在保留生育功能與保障患者妊娠結局方面的作用有待進一步提高。CKC是宮頸上皮瘤樣病變的常規治療術式，具有手術創傷小、手術時間短、術后恢復快等優勢。有研究發現，接受CKC治療后，ⅠA1期宮頸癌患者的遠期復發率僅為0.35%～10.30%[15-16]。采用CKC治療宮頸癌時，應注意切除范圍必須超過病灶邊緣的0.5 cm，以避免病灶殘留[17-18]。另外，應重點觀察腫瘤是否累及宮頸腺體、病灶是否為單中心，并注意宮頸癌的分化程度，其中，中分化宮頸癌患者不宜采用CKC治療。本研究結果顯示，CKC組患者的手術時間、創面愈合時間均明顯短于RVT組患者，術中出血量明顯少于RVT組患者（P＜0.01），說明CKC具有術中損傷較少、術后恢復較快的特點，可為患者的術后妊娠奠定良好基礎。術后3個月，兩組患者的CEA、AFP、CRP水平均較術前下降，且兩組患者的CEA、AFP水平比較，差異均無統計學意義，而CKC組患者的CRP水平低于RVT組，提示CKC與RVT治療ⅠA1期宮頸癌的療效確切，效果相當，但是，CKC組患者的術中損傷較少，術后恢復較快，不易發生慢性炎性病變，亦可為患者術后免疫功能的快速恢復提供支持。隨訪3年，CKC組患者的3年復發率低于RVT組，其原因應該與CKC組患者術后恢復快且恢復良好而減少了炎性浸潤有關。兩組患者的術后3年生存率比較，差異無統計學意義，說明CKC治療ⅠA1期宮頸癌可達到RVT的遠期療效，但亦可能與本研究納入的樣本量較少有關，因此，關于兩種術式的遠期生存情況有待大數據進一步驗證。本研究亦發現，術后，CKC組患者的成功妊娠率高于RVT組患者，流產率、早產率均低于RVT組患者（P＜0.05），提示CKC可有效提高ⅠA1期宮頸癌患者的術后成功妊娠率，且因CKC對于宮頸的損傷更小，有效降低了宮頸松弛度，從而使流產率、早產率得到更好的控制。綜上所述，CKC治療ⅠA1期宮頸癌的臨床療效與遠期生存情況均可達到與常規術式RVT相當的效果，具有術中損傷小、術后易恢復的優勢，且具有改善ⅠA1期患者妊娠結局、保留其生育功能的作用。