“春蘭秋菊，各擅勝場”，帶您揭開腫瘤放療神秘面紗

賀琦多，王宗燁

戰略支援部隊特色醫學中心放療科，北京100101

放療、化療對于腫瘤患者以及家屬都是經常聽到的名詞，它們與手術是目前腫瘤治療的三大主要手段。手術、化療已被熟知，手術依靠醫師，化療依靠藥；手術立竿見影，化療循序漸進；手術講究集中優勢，化療追求查漏補缺；那么放療是如何治療的呢？

1 什么是放療？

放療是治療腫瘤的一種主要手段，是利用高能X線、質子或者其他離子，通過電離輻射損傷細胞DNA，使其無法增殖而死亡，進而治療腫瘤的方法。現代放療誕生于20世紀初，至今有一百余年的歷史。從1895年德國物理學家倫琴發現X線，到如今隨著計算機技術的發展和應用，各種先進放療設備、技術廣泛應用于臨床，目前放療已經有長足發展，是一種非常成熟、療效確定、重要的腫瘤治療手段。據統計約有一半以上的腫瘤患者在腫瘤治療過程中需要接受放療[1]。

2 什么時候選擇放療？

不打算做手術或打算手術治療的患者術前、術后，都可以考慮放療。不論是X線、質子，還是其他重離子放療，都是利用電離輻射損傷DNA，與手術一樣，放療是一種局部治療手段，主要任務是局部殺滅腫瘤，控制腫瘤的生長、復發，預防腫瘤的轉移。放療沒有切口，相對手術而言較溫和，患者痛苦少，所以對于不愿意手術或無法手術的患者，不妨請放療科會診。對于位置特殊、周圍有重要器官或體積巨大無法切除的腫瘤，采用術前放療可使腫瘤降期降級，從而獲得手術治療的機會；術后放療可以減少腫瘤復發；淋巴結引流區、腦預防性照射可以降低轉移風險。放療的缺點也很明顯，同為局部治療手段，治療過程及效果不如手術直觀，治療時靶區的輕微位移、射線的散射作用等均會使射野內及周圍正常組織受到損傷，但隨著放療技術的發展，精確放療設備和技術普遍應用于臨床，這些情況已經有了明顯的改善，放療帶來的正常組織損傷大部分也控制在可接受甚至可忽略的程度。一些研究也顯示，單純放療應用于鼻咽癌，早期肺、肝、顱腦等部位的腫瘤，可以達到等同甚至優于手術的治療效果[2]。此外，不以治愈腫瘤為目的的姑息性放療也很重要，可以減輕臨床癥狀，如緩解癌痛、腫瘤壓迫等癥狀，以此提高患者生活質量并延長生命。

3 腫瘤放療流程是什么？

很多患者疑惑，為什么從定位開始需要等待那么久才能進行放療？那是因為腫瘤放療專業性強，有必須要完成的諸多流程。從給患者定位開始[一般采用計算機斷層掃描（CT）定位，也有磁共振成像（MRI）定位]，到患者進行復位并治療，這期間還需放療醫師和物理師共同參與靶區勾畫、確認、計劃設計與驗證，它們是腫瘤放療的關鍵與核心，對放療從業人員有很高的專業要求，費時、費心、費力，哪個環節都需要反復驗證、核對，同時上級醫師要檢查確認，確保放療時射線照的準、照的精、照的對，即質量控制，這些是放療達到期望效果的根本保證。（圖1）

圖1 腫瘤放療流程

4 腫瘤放療前需要哪些準備？

要想放療結果好，提前準備少不了。腫瘤放療也有適應證、禁忌證，這要求患者要與醫師進行充分地溝通，準備既往病歷、化驗結果及影像資料，方便醫師了解病情，醫師經討論后制定并告知患者治療方案、預后以及可能出現的不良反應等。放療前要做足準備，使身體調整到適宜的狀態，如糾正貧血、改善肝功能、改善營養狀態、調節心情等，對于頭頸部放療，特別是口咽部照射，要提前于口腔科就診，評估是否需要口腔疾病診治，因為在頭頸部放療后的2年內，不能進行拔牙等口腔有創操作以防止感染等。在準備放療時，患者要與主管醫師進行充分溝通，使患者了解想知道的有關放療的任何問題。

5 放療有哪些不良反應？

如前所述，放療的射線如同手術刀一般，能救人亦能傷人，并不是絕對安全的，利用電離輻射對腫瘤組織進行殺傷的同時，正常組織不可避免地也會受到損傷，當然，優秀的放療團隊會將這些損傷控制在可控范圍內。常見的放療反應有骨髓抑制導致的白細胞、血小板和紅細胞減少，皮膚紅腫、瘙癢，頭頸部放療后口干，黏膜潰瘍，胸部放療后出現放射性肺炎導致的發熱、呼吸困難，腹部盆腔照射后腹瀉、腹痛等。放療并發癥與許多治療方法的并發癥一樣并不可怕，比手術風險低得多，患者要遵醫囑，與醫師共同努力，提前預防，盡早發現，積極治療，就一定能在控制腫瘤的同時，避免或減少并發癥的發生。

6 常見的放療技術有哪些？

放療經過百年的沉淀，在放療醫師、放射物理學家、放射生物學家、工程技術專家的共同努力下，技術有了長足的發展，已經從最初的二維技術進入三維、四維技術，目前已經進入五維、六維時代，把時間和空間的概念融入到放療當中，更精準、更高效、對腫瘤周圍正常組織的損傷更小。臨床醫師會根據患者的病情狀態決定選用何種技術進行治療。

目前，臨床最常用的一種技術是調強放射治療（intensity-modulated radiotherapy，IMRT），它是目前能最大限度提高腫瘤放射劑量，同時降低周圍組織輻射劑量的技術，該技術得到的靶區三維方向與腫瘤適形，靶區內部劑量更均一，使照射靶區各個部分都能達到想要的劑量，從而減少周圍正常組織放射劑量，達到治療腫瘤目的的同時，更有效地保護正常組織。

圖像引導放射治療（image-guided radiotherapy，IGRT），是治療時利用成像裝置輔助的放療技術。傳統腫瘤放療照射部位是根據CT定位勾畫的，但患者治療期間腫瘤體積會有改變（一般會縮小），會有體重的變化，因體膜松動導致身體的輕微移位，因呼吸造成靶區位置的不確定性等。加上圖像引導后，射線就像機器人有了人工智能，更加靈活；就像導彈長了眼睛，更加精準；射線瞄準腫瘤，保護正常組織。

立體定向放射治療（stereotactic radiotherapy，SRT），是在立體定向治療設備控制下的一種治療模式，對腫瘤體積小、不移動或者移動度較輕的實體腫瘤治療效果顯著。該種技術通過少次、射線聚焦集中的方式對靶區進行大劑量的照射。簡單來說就是單次劑量大、治療次數少、總療程時間短。常聽的伽馬刀、射波刀等就是專門為此類型治療所設計的機器。SRT好比狙擊槍，相對于傳統放療，它更擅長將數量少、體積較小的腫瘤，如顱腦、肝臟、胰腺、肺等原發或轉移瘤作為靶標。

7 患者關心的一些問題解答

7.1 放療后身體會有輻射么？

常接觸的放療多為外照射放療，無論是加速器放療還是伽馬刀放療射線，其電離作用都是瞬時的，治療后身體不會帶有輻射，對他人不會有影響。對于內照射而言，接受過放射性粒子植入放療的患者，身上帶有放射源，在一定時間和一定距離內還是會有輻射，具體要根據植入的部位、數量、劑量等綜合判定，這些可從醫師處獲得幫助。

7.2 周末不治療是不是醫師不愿意加班？

誤會！在放療近一百多年的發展過程中，放射生物學家們通過大量的臨床病例和科學研究證實，每周治療5天休息2天的治療模式為最佳的放療模式，這樣能在殺滅腫瘤的同時，使正常組織得到一定程度的修復，從而減少放療并發癥的發生。

7.3 射波刀和質子那么先進，我要選射波刀或質子治療，我要選最貴的治療！

寸有所長，尺有所短，合適的才是好的。射波刀適合小的、孤立的病灶，如果靶區范圍大，普通IMRT會更適合。基于質子本身的性質，質子治療對靶區周圍正常組織會有更好的保護，但關于質子治療與常規IMRT在延長患者生存方面的研究尚未發現明顯差別，質子治療的優勢在于兒童腫瘤或骨肉瘤等對放療不敏感的腫瘤治療上。

腫瘤治療是一個綜合、系統的治療過程，放療、手術、化療相輔相成，查漏補缺，“春蘭秋菊，各擅勝場”！