從住院醫師規范化培訓的實踐經驗探尋完善相關制度的策略

段光琦

（皖南醫學院弋磯山醫院，安徽 蕪湖 241001）

2013年，國務院七部委聯合公布《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》，指出于2015年在全國各省市全面啟動住院醫師規范化培訓（以下簡稱“規培”），并計劃到2020年基本建立全國的住院醫師規培制度，屆時所有新進醫師全部接受規培。住院醫師規培是畢業后醫學教育的重要階段，是醫學畢業生成長為合格臨床醫師的必經之路，其對于培養臨床醫學高素質人才、提高我國整體醫療水平和服務質量具有極為重要的作用[1]。目前，多批接受規培的醫學本科生、研究生已經回到各自的工作崗位開始了他們真正意義的醫生生涯。總結規培過程的經驗對完善現有規培制度有重要的現實意義。

1 規培醫院條件參差不齊，導致規培效果差距較大

（1）按照國家要求，所有規培基地都是三級甲等醫院，但是不同“三甲”醫院床位規模、技術力量、設備條件、師資隊伍、教學設施不同。一些條件好的教學醫院招收名額有限，需要經過考試選拔。也有醫院由于研究生、規培生很多，導致其上手操作機會較少，只被分配干些書寫病歷、換藥打雜等工作，導致學員積極性不高或消極怠工。而條件差的醫院不能滿足學員獲取足夠的知識，甚至被輪換到一些毫不相干的科室打雜，且教師講座、教學查房水平也較低，有的甚至學員的生活補貼都不能按時發放，學員規培3年都在混日子，自認倒霉，只求拿到規培證走人。因此，規培基地建設、師資隊伍培養尤為重要，絕不可以走過場、搞形式，上級部門督察也不可掉以輕心[2-3]。

（2）大型“三甲”醫院都在努力按照國家對規培醫院的要求進行教學配置，比如新建獨立的規培大樓，建立電教室、實驗室等，添置大量教具，采取一對一導師制教學模式，實現單位有考核，教學有督導，各級衛健委有督察，出科考核有監控，成績有上報，從領導到教研室再到科室各方面重視，但是調查帶教教師和學員實際規培效果卻不盡如人意。據相關調查反映，“從規培學員的眼神、反應能夠看出來，不少學員學得很勉強、吃力”“學生心思很少在科室實際工作上，多數把精力用在考研上。”“而定了專業的專碩學生科研理論只集中學習3～4個月，其余時間都到臨床輪轉，科研意識、科研能力退化。有的學員被分配到與自己專業相關的科室輪轉，擔心回到工作崗位能力跟不上，只到科室報個到就溜之大吉，或者被導師喊回自己科室干活了。”[4-6]遇到執行紀律嚴格的科室，學員雖然不能離開崗位，但也大多“身在曹營心在漢”，工作應付，混日子打發時間。遇到督察，教師、學員一起應付，走過場。帶教教師普遍認為規陪學員對教學查房準備不夠，互動氣氛很難調動起來，提問也很難回答出來，即便答了也是不著邊際。久而久之，教師失去帶教信心，學員也是能逃避就逃避，督察教師雖不滿也只是給帶教科室扣點分完事。

（3）按照《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》要求，“培訓對象是培訓基地住院醫師隊伍的一部分，應遵守培訓基地的有關管理規定，并依照規定享受相關待遇。單位委派的培訓對象，培訓期間原人事（勞動）、工資關系不變，委派單位、培訓基地和培訓對象三方簽訂委托培訓協議，委派單位發放的工資低于培訓基地同等條件住院醫師工資水平，不足部分由培訓基地負責發放，財政給予適當補助。面向社會招收的培訓對象與培訓基地簽訂培訓協議，其培訓期間的生活補助由培訓基地負責發放，標準參照培訓基地同等條件住院醫師工資水平確定。具有研究生身份的培訓對象執行國家研究生教育有關規定，培訓基地可根據培訓考核情況向其發放適當生活補貼。”然而本單位規培學員基本能得到相應待遇，而外院規培學員大部分只能拿到國家補貼和原單位的基本工資，不足部分規培單位卻很難發放到位，導致學員工作積極性不高[7]。

2 規培學員的處境使其對前途感到困惑

目前報考醫學專業的學生越來越少，一項校園調查顯示：學生普遍認為報考醫學院校學習時間長，工作辛苦，待遇差，醫患關系緊張，風險增加，特別是目前取消編制更讓學醫沒有保障，許多名氣不大的醫學院校面臨生源不足的困境，不得不降低門檻來維持招生，導致醫學生質量越來越差。醫學院吸引力越來越弱，這種現狀令人擔憂。

對醫學院畢業生開展系統規范的臨床技能培訓是由醫學生成長為合格醫生的必由之路。20世紀初，我國醫學生在大學里學到的理論知識和基本技能還不足以開展臨床醫生的工作。他們需要在上級醫生的帶領下，在臨床醫療實踐過程中接受系統、嚴格、規范的培訓，積累經驗。住院醫師規范化培訓是建立一個統一的最低標準。今后醫學生都在國家設定、認可的基地里進行培訓，看病都得規范，水平都要提高，這將大大提高醫療質量。但調查顯示，很多醫學生對選擇學醫后悔不已，原因主要是學醫5年畢業已經比其他專業晚1年，而醫學生還要面臨3年的規培，合格后才可成為正式醫生。國家對規培學員的待遇是每年3萬，對于在本單位規培而言是幸運的，由于與本單位在職職工享受同等獎金待遇，各科輪轉自己也可靈活應對，隨時可以出現在自己科里分享科里的病例，自己科室工作特點、處理患者習慣不容易丟，也不必為離開家增大生活費開支而擔憂。而在外單位規培收入將大打折扣，學習積極性自然也不高。另一個更為重要的原因是規培學員大多數已確定了自己的專業方向，甚至在自己的專業工作了幾年，他們感覺3年的輪轉課程大部分與自己的專業關聯性不大，是浪費時間，對規培積極性不高。另外，在規培學員看來，其與科室實習生工作沒有區別，主要是參觀手術、書寫病歷等。

3 如何走出當前規培制度下的困境

3.1 資金統籌分配，重點扶持條件差的醫院，改善其教學設施

國家實行住院醫師規培制度，對于有實力且已有相當規模和良好教學條件的醫院，可適當減少資金的分撥，重點扶持條件不完善的醫院，增大師資隊伍的培訓投入，縮小各規培醫院間的教學差距。

3.2 擴大、優化師資隊伍，脫開臨床工作，建立獨立教學培訓隊伍

古人說：“不一則不專，不專則不能。”擔任規培教師特別是主抓專業教學的主任，有相當的臨床經驗才能勝任，選擇愿為教學放棄臨床工作的教師，給予他們科室同等或高于科室的獎勵，使其專門從事本科所有規培生、實習生的教學、實驗、講座、教學查房等工作。

3.3 建立良好的教學考核和督導制度

對于我國各大醫院而言，長期受醫療資源短缺問題的困擾，迫切需要大量高質量的醫學人才。只有經過科學合理的規培，才能為國家培養出綜合素質高的住院醫師，為廣大人民群眾提供安全、有效、高水平的醫療及保健服務。要在此過程中，針對醫學繼續教育管理中出現的各類問題，在醫學繼續教育實踐中優化管理制度，體現在監督、檢查、責任、評價、改進等方面。必須將教學考核納入科室考核中，不斷完善激勵機制，提高教師、學員的參與積極性是保證教學質量的重要前提。

3.4 調整規培學習時間分配，減少資源浪費，提高學員積極性

筆者認為可以考慮把醫學生本科第五年的實習和第一年的規培劃分為規培的第一階段，這兩年學生必須完成畢業考試、規培證的考取、內外婦兒全科的輪轉（重點是“三基”和各科常見病的培訓），并且根據其興趣完成專業方向的選擇。第二階段對其選的專業進行相關科室的專業培訓。這樣既滿足了學生的興趣，又減少了將來的專科培訓，同時也減少了資源浪費。