基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診存在的問題與對(duì)策

陳金霞

（平?jīng)鲋嗅t(yī)骨傷醫(yī)院，甘肅 平?jīng)?744000）

健康是促進(jìn)人的全面發(fā)展的必然要求，是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的基礎(chǔ)條件。建立分級(jí)診療制度，是解決廣大基層群眾看病難、看病貴問題的治本之策。患者雙向轉(zhuǎn)診是建立分級(jí)診療制度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，雖然取得了一定成績(jī)，但從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)際運(yùn)行現(xiàn)狀來看，還存在種種問題與短板。

1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診存在的主要問題

1.1 醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理，大醫(yī)院過度擴(kuò)張，嚴(yán)重?cái)D壓了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存空間

新中國(guó)成立70年來，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了巨大成就，國(guó)民健康水平持續(xù)提高。但是，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在省會(huì)及以上城市和其他中心城市，基層優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源明顯不足，不合理的醫(yī)療資源配置導(dǎo)致廣大基層人民群眾得不到充分的醫(yī)療保障。

2018年，甘肅省二級(jí)以上醫(yī)院門診總診療人次為4 555.51萬，其中省屬9家大醫(yī)院的門診總診療人次為842.06萬，占全省的18.48%，與2017年相比增加了0.71%。全省二級(jí)以上醫(yī)院出院總?cè)舜螢?36.09萬，其中省屬9家大醫(yī)院的出院總?cè)舜螢?7.52萬，占全省的14.14%[1]。

2018年末，平?jīng)鍪谐Ｗ∪丝?11.91萬，全市有衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（包括村衛(wèi)生室、診所）2 614個(gè)。醫(yī)院、衛(wèi)生院實(shí)有床位1.31萬張，全年總診療人次1 191.33萬，出院人次46.63萬[2]。2018年，平?jīng)鍪锌傇\療人次1 191.33萬，其中流向三級(jí)醫(yī)院75.60萬，三級(jí)甲等醫(yī)院51.85萬，二級(jí)醫(yī)院282.88萬，二級(jí)以上醫(yī)院358.48萬，一級(jí)醫(yī)院18.01萬，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)755.68萬。三級(jí)醫(yī)院就診比例為6.35%，三級(jí)甲等醫(yī)院就診比例為4.35%，二級(jí)以上醫(yī)院就診比例為30.09%，二級(jí)醫(yī)院就診比例為23.74%，一級(jí)醫(yī)院就診比例為1.51%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診比例為63.43%[1]。

就平?jīng)鍪谐菂^(qū)衛(wèi)生資源而言，排名第一的是平?jīng)鍪腥嗣襻t(yī)院，為公立綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，原為平?jīng)鍪袑伲F(xiàn)為甘肅醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院。據(jù)該院《2018年度法人報(bào)告書》顯示，2018年末凈資產(chǎn)59 880.66萬元，診治門診患者52萬人次，住院患者3.7萬人次，床位使用率為95.7%，完成各種手術(shù)1萬多例。其次為平?jīng)鍪械诙嗣襻t(yī)院，為崆峒區(qū)屬公立綜合性三級(jí)乙等醫(yī)院，年均接診26萬人次，收治住院患者2.2萬人次，完成各類手術(shù)4 000余例。其余主要為平?jīng)鍪袐D幼保健院、平?jīng)鍪械谒娜嗣襻t(yī)院、平?jīng)鲋嗅t(yī)醫(yī)院和平?jīng)鲋嗅t(yī)骨傷醫(yī)院等。平?jīng)鲋嗅t(yī)醫(yī)院和平?jīng)鲋嗅t(yī)骨傷醫(yī)院均為崆峒區(qū)屬公立二級(jí)甲等醫(yī)院。平?jīng)鲋嗅t(yī)醫(yī)院科室齊全，中醫(yī)特色突出，有國(guó)家級(jí)重點(diǎn)專科培育項(xiàng)目皮膚病專科，省級(jí)重點(diǎn)專科針灸康復(fù)科，市級(jí)重點(diǎn)專科肛腸專科、脊柱骨關(guān)節(jié)病專科、腎病專科、中醫(yī)婦產(chǎn)科及中醫(yī)兒科等。平?jīng)鲋嗅t(yī)骨傷醫(yī)院是一所骨傷類專科醫(yī)院，骨傷科為平?jīng)鍪兄攸c(diǎn)科室，被確定為全國(guó)農(nóng)村專科專病建設(shè)項(xiàng)目。多年來，這兩家醫(yī)院以中醫(yī)特色專科贏得了患者的贊譽(yù)和信任。但是近年來，隨著人民生活水平的不斷提高，特別是居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善，患者的就醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)變?yōu)椤熬透卟痪偷汀保匀粫?huì)選擇醫(yī)療條件最好的醫(yī)院，前來這兩家醫(yī)院的患者明顯減少，至于前去各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)的患者更是寥寥無幾。近年來，大醫(yī)院過度擴(kuò)大規(guī)模，嚴(yán)重?cái)D壓了基層醫(yī)院的生存空間，同時(shí)也加劇了不合理的醫(yī)療資源配置格局。

1.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的互動(dòng)發(fā)展水平較低

各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的互動(dòng)內(nèi)容包括患者雙向轉(zhuǎn)診、人員互動(dòng)、信息互動(dòng)、設(shè)備互動(dòng)以及教學(xué)科研互動(dòng)等方面。第一是雙向轉(zhuǎn)診，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間內(nèi)在利益難以協(xié)調(diào)等原因，患者雙向轉(zhuǎn)診仍有困難。第二是人員互動(dòng)，就平?jīng)鍪卸裕环矫驵l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派醫(yī)務(wù)人員去平?jīng)鍪腥嗣襻t(yī)院或平?jīng)鍪械诙嗣襻t(yī)院等進(jìn)修學(xué)習(xí)，也有少量去省級(jí)醫(yī)院，時(shí)間為3個(gè)月到1年不等，但是人數(shù)有限且需要項(xiàng)目支持，否則進(jìn)修費(fèi)用等沒有著落；另一方面，縣級(jí)醫(yī)院也會(huì)不定期派醫(yī)務(wù)人員到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指導(dǎo)工作，如組織義診、體檢和“兩癌”篩查等，如果患者病情不重就會(huì)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診治療，如果病情達(dá)到住院指征則建議住院治療，一般不會(huì)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生合作開展手術(shù)等，一則鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療條件有限，二則出現(xiàn)醫(yī)療糾紛責(zé)任難以厘清。第三是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前信息、設(shè)備、教學(xué)科研等方面的互動(dòng)還處于初級(jí)探索階段。此外，醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間的互動(dòng)也缺乏有效機(jī)制。

1.3 雙向轉(zhuǎn)診的難點(diǎn)在于內(nèi)在利益難以協(xié)調(diào)

建立分級(jí)診療制度，其實(shí)質(zhì)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)在利益格局的重大重新調(diào)整。在現(xiàn)行管理機(jī)制下，對(duì)醫(yī)院來說，患者和財(cái)源是畫等號(hào)的。長(zhǎng)期以來，大醫(yī)院集中了主要醫(yī)療技術(shù)力量、高端檢查設(shè)備，在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)下，缺乏向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)患者的動(dòng)力，不會(huì)主動(dòng)下轉(zhuǎn)患者，而傾向于接收更多患者，以實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)利益最大化。此外，相關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定與分級(jí)診療的價(jià)值取向相背離。例如，由于開具上轉(zhuǎn)患者轉(zhuǎn)院證明醫(yī)保局要從醫(yī)院扣錢，所以基層醫(yī)院一般不會(huì)開具轉(zhuǎn)院證明。因此，合理調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的利益分配關(guān)系已經(jīng)成為影響分級(jí)診療制度實(shí)施的重要因素之一[3]。

2016年11月，甘肅省下發(fā)文件整合了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，建立了城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。此外，從2019年7月開始以市州行政區(qū)為統(tǒng)籌單位。這些措施的實(shí)施，增強(qiáng)了人民群眾的獲得感、幸福感和安全感，同時(shí)也防范了欺詐騙保等不法行為。但是，這些舉措對(duì)于合理調(diào)整各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的利益分配作用有限。

1.4 雙向轉(zhuǎn)診決定權(quán)的歸屬問題

科學(xué)分診是實(shí)施分級(jí)診療制度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。但是在雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施過程中，患者在何種情況下應(yīng)該轉(zhuǎn)診，由誰來決定患者是否應(yīng)該轉(zhuǎn)診，這是一個(gè)難題。從轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和轉(zhuǎn)診路徑而言，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和醫(yī)院之間的患者雙向轉(zhuǎn)診路徑并不十分明確，缺乏統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的操作流程[4]。同時(shí)，現(xiàn)行醫(yī)保制度并沒有強(qiáng)制要求患者首先到社區(qū)首診，然后再轉(zhuǎn)診到醫(yī)院，患者的就醫(yī)選擇相對(duì)比較自由。此外，目前各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心趨于獨(dú)立，與醫(yī)院沒有行政隸屬關(guān)系，加之經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)，醫(yī)院和不具行政隸屬關(guān)系的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的雙向轉(zhuǎn)診比較困難。2018年，平?jīng)鲋嗅t(yī)醫(yī)院上轉(zhuǎn)患者420例，2019年上轉(zhuǎn)患者392例，無從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)入患者。2019年，平?jīng)鲋嗅t(yī)骨傷醫(yī)院上轉(zhuǎn)患者不到10例，也無從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)入患者。

2 促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診的對(duì)策

2.1 優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置

2.1.1 有效控制大醫(yī)院過度擴(kuò)大規(guī)模 在目前的實(shí)際情況下，要促進(jìn)不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間積極開展分工協(xié)作，首先要控制大醫(yī)院無限擴(kuò)大規(guī)模。如果不采取有效措施約束大醫(yī)院的過度擴(kuò)張，即使大力扶持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也會(huì)收效甚微。醫(yī)院的規(guī)模并不是越大越好，規(guī)模過大還會(huì)帶來經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)和運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.2 應(yīng)對(duì)不同層級(jí)醫(yī)院的功能進(jìn)行精準(zhǔn)定位 合作水平首先取決于分工水平，同時(shí)分工水平又會(huì)影響合作水平。現(xiàn)階段，我國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工并不是很明確，主要表現(xiàn)為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)類別的重復(fù)性以及不合理的縱向競(jìng)爭(zhēng)。為此，解決各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工問題是推進(jìn)分級(jí)診療制度的重要環(huán)節(jié)，其中非常重要的一點(diǎn)就是在控制醫(yī)院規(guī)模的基礎(chǔ)上，減少和避免服務(wù)類別的同質(zhì)化[5]。

2.2 大力提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平

2.2.1 加快基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急需薄弱學(xué)科建設(shè)，推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源共享 要在資金投入方面向基層急需的婦產(chǎn)科、兒科傾斜，配置、更新薄弱學(xué)科建設(shè)所需設(shè)備，加強(qiáng)專科人才培養(yǎng)，大力提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平。同時(shí)，積極推動(dòng)區(qū)域內(nèi)的檢驗(yàn)、影像、心電圖等信息的互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)技術(shù)資源共享。

2.2.2 加強(qiáng)基層人才隊(duì)伍建設(shè) 第一，要出臺(tái)優(yōu)惠政策，引進(jìn)高層次人才。對(duì)引進(jìn)的高層次人才，要在進(jìn)人、進(jìn)編及子女上學(xué)等方面給予照顧，在住房、薪酬等方面給予特殊待遇。第二，要提高基層外出進(jìn)修人員的學(xué)習(xí)質(zhì)量。進(jìn)修結(jié)束后，派出單位要對(duì)派出人員的學(xué)習(xí)效果進(jìn)行嚴(yán)格考核，不可盲目追求進(jìn)修人員的數(shù)量。第三，改革職稱評(píng)聘制度，將醫(yī)務(wù)人員到基層幫扶以及到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修作為評(píng)審高一級(jí)職稱的必要條件。

2.2.3 加強(qiáng)基層醫(yī)院的特色專科建設(shè) 近年來，在各級(jí)政府的大力支持下，基層醫(yī)院的服務(wù)水平和服務(wù)能力得到了顯著提升。但是，由于沒有形成各自的特色，各基層醫(yī)院服務(wù)類別同質(zhì)化。因此，應(yīng)重點(diǎn)考慮基層醫(yī)院歷史上形成的專科特色，積極鼓勵(lì)有條件的基層醫(yī)院在標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)特色專科建設(shè)[6]。例如，平?jīng)鲋嗅t(yī)骨傷醫(yī)院是崆峒區(qū)一所規(guī)模較小的醫(yī)院，綜合實(shí)力遠(yuǎn)不如平?jīng)鍪腥嗣襻t(yī)院和平?jīng)鍪械诙嗣襻t(yī)院，但由于具有骨傷科特色，與周邊醫(yī)院錯(cuò)位競(jìng)爭(zhēng)，收費(fèi)也較低，許多經(jīng)濟(jì)條件一般的骨傷科患者還是會(huì)慕名而來。

2.3 強(qiáng)化醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)

在各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的互動(dòng)中，醫(yī)生的診療水平將直接影響互動(dòng)質(zhì)量。要完善雙向轉(zhuǎn)診體系，必須推進(jìn)人事制度改革，真正把醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)推廣開來。首先，要鼓勵(lì)名醫(yī)下基層，提升基層首診吸引力。普通民眾主要從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)和醫(yī)生的職級(jí)去辨別醫(yī)療服務(wù)水平與質(zhì)量的高低，因此要激勵(lì)大醫(yī)院的名醫(yī)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)，吸引患者到基層就醫(yī)，逐步提高基層首診比例[7]。同時(shí)，上級(jí)醫(yī)院的高水平醫(yī)生定期在基層開展診療工作，不但可以手把手幫助基層醫(yī)生提高醫(yī)療水平，還可以與基層醫(yī)生建立良好關(guān)系，有利于患者病情或治療方案的溝通與交流。

2.4 打通雙向轉(zhuǎn)診綠色通道

雙向轉(zhuǎn)診是醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間互動(dòng)的最為核心的內(nèi)容，要合理調(diào)整各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的利益分配關(guān)系，有效破除公立醫(yī)院的逐利機(jī)制，改變上轉(zhuǎn)患者醫(yī)保局要從醫(yī)院扣錢的醫(yī)保制度，將雙向轉(zhuǎn)診數(shù)量作為考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)績(jī)的一項(xiàng)重要指標(biāo)。依據(jù)省級(jí)衛(wèi)生健康主管部門制定的《各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)診療病種目錄及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)》，按照雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)業(yè)務(wù)流程，醫(yī)院患者有轉(zhuǎn)診需要時(shí)，臨床醫(yī)生通過雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)在線轉(zhuǎn)診，實(shí)現(xiàn)應(yīng)轉(zhuǎn)盡轉(zhuǎn)。

大醫(yī)院要主動(dòng)服務(wù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建立科學(xué)的信息平臺(tái)，通過管理指導(dǎo)、技術(shù)援助以及提供教學(xué)等多種形式，主動(dòng)幫扶基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平的共同提高。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更應(yīng)當(dāng)主動(dòng)建立與上級(jí)醫(yī)院之間的信息渠道，積極向上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)，爭(zhēng)取上級(jí)醫(yī)院的指導(dǎo)和幫助。同時(shí)應(yīng)當(dāng)著力完善關(guān)于雙向轉(zhuǎn)診的監(jiān)管機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診進(jìn)行績(jī)效考核，引導(dǎo)各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由相互競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系變?yōu)榇龠M(jìn)居民健康的分工協(xié)作關(guān)系，發(fā)動(dòng)社會(huì)各界形成合力，建立良性互動(dòng)的長(zhǎng)效機(jī)制。