腹腔鏡輔助經肛門全直腸系膜切除術治療低位直腸癌的臨床效果觀察

李天梁,徐亮,韓華,羅波,李蜀華,冷尉

1西南醫科大學附屬醫院,四川瀘州 646000;2自貢市第一人民醫院

研究發現，直腸癌的病因與多個因素有關，包括遺傳、飲食等，說明直腸癌的發病受多個因素的共同影響[1]。另外也有研究[2]認為,食物纖維攝入不足是直腸癌發生的高危因素。臨床中針對直腸癌的治療，由于其位置深入盆腔，解剖關系比較復雜，手術不容易徹底，術后復發率高。目前針對低位直腸癌的治療，臨床上以腹腔鏡輔助經腹括約肌間切除術(ISR)與腹腔鏡輔助經肛門全直腸系膜切除術(Ta-TME)兩種為主。近幾年經肛門全直腸系膜切除術(Ta-TME)成為治療低位直腸癌的熱點，業界關注度非常高[3，4]。但有關Ta-TME 、ISR的對比研究少見，本研究中以治療低位直腸癌經典的ISR手術作為對照，觀察了Ta-TME治療直腸癌的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年3月～2018年3月西南醫科大學附屬醫院及自貢市第一人民醫院收治的低位直腸癌患者80例，其中男42例、女38例，年齡43～79歲、中位年齡62.4歲。納入標準：術前腸鏡病理學活體組織檢查證實為直腸腺癌；年齡18～85歲；患者及家屬知曉本次研究并提供書面知情同意。排除標準：已經出現局部復發或遠處轉移；腫瘤位置與肛緣差距>5 cm；合并腸梗阻、腸穿孔；腫瘤已經發展至外括約肌或肛提肌；合并精神疾病；合并存在腸梗阻或合并腸穿孔；合并結直腸多原發癌[5]；不同意納入本次研究或依從性差的患者。80例患者按照治療方法不同隨機分為觀察組及對照組，兩組年齡、性別具有可比性。

1.2 腹腔鏡輔助Ta-TME及ISR操作方法 觀察組采用腹腔鏡輔助Ta-TME。手術操作步驟：患者全身麻醉。頭低腳高截石位，注意顯露肛門。五孔法行腹部手術操作，操作遵循腫瘤手術探查原則及TME原則。經肛手術操作時，首先沖洗直腸下段，充分擴肛，在腫瘤下緣2 cm處荷包縫合,于荷包下方皺褶緣切開直腸,進入直腸周圍間隙，從下向上游離直腸系膜，一直游離到與腹部完全會合。經肛門移除標本后，將吻合器釘砧放入乙狀結腸并完成荷包縫合后經肛門放入盆腔。遠端腸壁行全層縫合關閉殘端，經肛置入吻合器的中心桿，與釘砧對接完成端—端吻合。對于超低位患者經肛門手工吻合。

對照組采用腹腔鏡輔助ISR。手術操作：采用五孔法行腹部手術操作，遵循無瘤原則及TME原則，選用中間入路從內側腹主動脈前進入Toldt間隙，條件允許時保留左結腸血管。從內向外游離乙狀結腸系膜后在左外側切開后腹膜，將乙狀結腸系膜完全游離。向下分離骶前間隙進入肛提肌上方疏松間隙。游離直腸前方間隙，銳性向尾側游離至精囊腺下緣處切斷鄧氏筋膜，并在它的后方游離直腸前間隙，沿直腸向下分離，進入內外括約肌之間，見到淡藍色靜脈血管時提示已經分離到齒狀線水平，腹部直腸周圍間隙的游離到此結束。肛門指檢確定腫瘤下緣位置，若腫瘤下緣距離直腸遠端大于2 cm，予以腔內切割閉合器離斷直腸，取出標本后，在腹腔鏡直視下行乙狀結腸、直腸端端吻合。如果腫瘤下緣距離直腸遠端小于2 cm，轉為經肛門操作。首先安裝肛門牽開器，將肛門充分拉開，經肛門沖洗直腸下段，然后測量定位腫瘤下緣2 cm處，用電刀切開直腸全周全層，縫合關閉斷端。從下往上游離直到與腹部會師。經肛門拖出直腸及腫瘤，近端距離腫瘤大于10 cm切斷直腸移除標本，因這類患者大多是超低位直腸癌，應選擇手工結肛吻合。

1.3 觀察指標 記錄兩組手術時間、出血量、術后疼痛發生情況、肛門排氣時間、住院時間、住院費用、術后并發癥。術后6個月，采用肛門失禁Wexner評分[6]系統評估兩組術后肛門功能，分數在0～20分，分數越高代表功能越差。采用Kirwan分級[7]評估兩組術后6個月肛門控便情況：StageⅠ表示正常，StageⅡ表示對氣體失禁，StageⅢ表示偶爾輕度污染衣褲，StageⅣ表示經常污染衣褲；StageⅤ表示完全便失禁。跟蹤隨訪患者3個月～2年，了解患者生存率情況。

2 結果

2.1 兩組術后肛門功能比較 觀察組術后6月Wexner評分術評分為4.081、對照組為10.241、兩組比較，t值為9.313，P<0.05。觀察組StageⅠ 26例，StageⅡ 10例，StageⅢ～Ⅴ 4例；對照組StageⅠ10例，StageⅡ 12例，StageⅢ～Ⅴ 18例。兩組術后6個月Kirwan分級比較，t值為5.145，P<0.05。

2.2 兩組手術時間、出血量、術后疼痛、肛門排氣時間、住院時間、住院費用比較 觀察組手術時間為(210.19±8.66)min，對照組為(278.86±10.24)min，兩組比較，t=10.282，P<0.05；觀察組出血量為(52.15±3.89)mL，對照組為(80.86±4.61) mL，兩組比較，t=8.668，P<0.05；觀察組術后疼痛4例(10.0%)，對照組為16例(40.0%)，兩組比較，t=9.036，P<0.05；觀察組肛門排氣時間為(18.62±0.46)h，對照組為(27.91±2.21)h，兩組比較，t=10.633，P<0.05；觀察組住院時間(8.67±0.21)d，對照組為(11.29±0.18)d，兩組比較，t=7.457，P<0.05；觀察組住院費用(25 145.67±989.58)元，對照組為(30 138.45±1 103.49)元，兩組比較，t=12.472，P<0.05。

2.3 兩組術后并發癥、生存率比較 觀察組患者有2例發生吻合口瘺，1例吻合口出血。對照組有5例患者發生吻合口瘺，2例吻合口出血，1例吻合口狹窄。兩組手術并發癥比較，t=4.21，P<0.05。

觀察組和對照組1年內均有1例患者出現肝轉移，觀察組術后1年內有2例出現手術區域局部復發，對照組術后1年內有3例患者出現手術區域局部復發，術后1年兩組患者均無死亡病例。1年無瘤生存率觀察組為92.5%(37/40)，對照組為90%(36/40)，兩組比較,t=7.457,P=0.64。

3 討論

因臨床醫療技術的進步與提高，既往低位直腸癌普遍采用的Mile′s術被保肛手術替代。保肛手術的優勢在于能夠最大限度保留患者的括約肌功能，這對于提高接受手術治療的低位甚至超低位直腸癌患者的生活質量有重要意義。臨床研究顯示，采用TME聯合ISR開展保肛手術可獲得良好臨床療效[8]。特別是近些年腹腔鏡技術在臨床中的應用范圍以及應用優勢越來越明顯，低位直腸癌腹腔鏡輔助ISR進行保肛手術的安全性和可行性逐步得到認可。

微創化是腹部外科手術發展的必然趨勢[9]。低位直腸癌患者對保肛及術后肛門功能的期望值越來越高。ISR與Ta-TME兩種手術方式為低位直腸癌患者選擇保肛的兩種主要方式[10、11]。本次研究中使用到的Ta-TME因能夠大大改善全直腸系膜切除質量，降低環周切緣的陽性率使得在目前臨床中的應用限制越來越小，已經成為臨床中開展直腸癌治療的一個研究熱點[12]。值得一提的是，針對體質量超標、骨盆狹窄等患者而言，采用Ta-TME臨床獲益更加明顯[13]，具體表現為可獲得更好、更大的手術視野，對提高手術治療效果有重要意義[14，15]。

低位直腸癌術后肛門功能的恢復患者本人和醫生均高度關注，其評估方法主要有兩種，一種是等級量表，另一種是總分量表。等級評價量表把大便劃分為固態、水樣、氣體幾個等級。通過患者對控制排氣、排固體大便、控制排水樣便能力的強弱進行評分分級。總分評價量表除了要評估等級評價表的指標，還增加了6個方面：每天的排便次數、是否因為手術改變了生活方式、是否使用襯墊、是否使用止瀉藥物、是否能控制排便進行評估并計分，得分越低的患者肛門功能越好。本研究中肛門功能總分量表采用肛門失禁Wexner評分系統，等級量表采用Kirwan分級進行評估。通過對比兩組術后肛門功能，可以發現對照組Wexner評分高于觀察組。對比兩組術后6個月肛門控便情況，發現觀察組表采用Kirwan分級進行評估，StageⅠ患者數多于對照組。提示觀察組肛門功能及控便情況優于對照組。

雖然Ta-TME的臨床應用時間不長，但是相關研究認為，Ta-TME在臨床中的應用效果好，特別是與傳統手術方式比較，傳統的治療方式采用的是自上而下的操作方式，如果遇到體質量超標、骨盆狹窄、男性等患者由于無法有效暴露直腸系膜下的周圍間隙[16]，容易影響到手術視野。采用Ta-TME則不會出現環周切緣陽性和神經損傷等問題[17,18]，使得Ta-TME在這類患者中的應用效果更加突出。本研究中，觀察組手術時間、出血量、術后疼痛、肛門排氣時間比較均優于對照組。說明采用Ta-TME術能夠明顯改善直腸癌患者生活質量。

對Ta-TME手術進行醫學理念方面的研究發現該術式實際上是遵從了經自然孔道內鏡外科手術的理念，通過人體自然腔道開展對病灶的處理[19]。然而，完全Ta-TME目前還存在一定的技術瓶頸，因此，目前國外絕大多數學者均傾向于使用聯合腹腔鏡輔助完成Ta-TME[20]，將可能成為腹腔鏡直腸癌手術未來的方向。在本研究中，采用Ta-TME對縮短住院時間、減少住院費用有積極意義。從兩組術后并發癥及生存率的隨訪來看，觀察組術后并發癥少于對照組，兩組患者1年無瘤生存率無統計學差異，說明觀察組行Ta-TME手術的短期生存率與治療低位直腸癌經典的ISR手術生存率相當。這與2017年Tsukamoto等[17]研究報道一致。提示Ta-TME術式治療低位結腸癌生存率與傳統經典的手術相當，可減少術后并發癥，提高患者的生存質量。

綜上所述，相比腹腔鏡輔助ISR術，腹腔鏡輔助Ta-TME術式治療低位結腸癌患者具有良好的臨床價值，可改善患者術后肛門功能、縮短住院時間、節省住院費用、降低術后并發癥的發生。