影像學檢查方法在舌體手術舌動脈定位中的應用研究進展

鄧利，余林

重慶醫科大學附屬第一醫院，重慶渝中400016

舌是整個人體最可隨意運動的器官[1]。舌動脈于甲狀腺卜動脈起點的稍上方，平舌骨大角尖處，自頸外動脈前壁發出，由于其走向復雜，因此在臨床上的定位比較困難。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征舌咽層面手術如舌根部分切除術[2]、等離子舌打孔術、等離子舌根消融術等，腫瘤累及舌的舌部分切除術，舌體及周圍組織的舌瓣修復[3]，舌動脈的結扎及吻合[4,5]，面部、舌腫瘤的介入治療[6]等都需要對舌動脈位置精確的掌握才能確保手術的安全性。臨床上舌動脈定位的影像學方法主要有彩色多普勒、多層螺旋 CT(MSCT)、磁共振成像(MRI)、CT血管造影(CTA)、數字減影血管造影(DSA)、磁共振血管造影(MRA)、MR血管成像-三維時間分辨率對比劑動力成像(3D-Tricks)等。但目前臨床上進行舌動脈定位時具體選擇哪種影像學方法仍不明確，現將舌動脈定位的不同影像學方法的應用范圍、優缺點綜述如下，為不同影像學方法在舌動脈定位中的臨床應用提供幫助。

1 彩色多普勒在舌體手術舌動脈定位中的應用

彩色多普勒是目前定位血管最便宜的手段，也最為方便，可應用于舌的解剖學測量及舌疾病的診斷。彩色多普勒超聲能夠清晰顯示血管的解剖位置及血流狀態、流速、流量等，對血管的來源、橫切面積、長度、血管間的距離進行精準的分析[7]。它無輻射、簡單方便、精度高、受試者無任何損傷,并且可根據需求改變探頭大小，掃描范圍較大，可探查到整個舌的解剖結構。彩色多普勒檢查過程中，由于舌組織的靈活運動及骨骼對超聲顯像圖像精確度基本無影響，故超聲顯像后舌組織結構顯示清晰，圖像質量穩定，可清晰、動態了解舌及其周圍結構。與其他檢查相比，超聲可在術中實時引導監控,具有靈活、實用、實時性強等特點，可避免損傷重要組織結構[8]。研究[9]報道，高頻超聲的淺表組織分辨率高于 CTA、MRA，甚至能分辨小于0.5 mm的微血管。與CTA和MRA相比,超聲波具有方便、患者的耐受性高和相對較低的經濟成本等優點,故應用范圍更廣。

然而，彩色多普勒不能描述病變區全部血供，亦不能明確病變范圍，不能透過骨質，故不能診斷骨內病變，但可能對于破壞骨質進入軟組織的病損有診斷意義。超聲的圖像空間分辨率和密度分辨率無法與CTA及MRA相比，血管周圍的三維立體圖像顯示的也不夠清晰[10]。因此，在患者因活動不便，無法行其他檢查時或者需要實時監測舌動脈位置時可選擇彩色多普勒超聲。由于費用較低，在大量篩查及臨床研究時也可選用。

彩色多普勒檢查的過程中，舌動脈有不同的定位方法。①受檢者墊肩平臥位，抬高頦部。由于舌動脈起源是頸外動脈，需要找到頸外動脈在體表的投影位置[8]，將換能器放置在縱向位置。舌動脈觀測位置大概在舌骨大角上方，其下方是甲狀腺上動脈。舌深動脈在口中進行測量(用一次性無菌保鮮膜包繞)。舌下動脈于前磨牙區的肌類肌上觀測[10]。②將探頭置于舌背，囑檢查者放松舌體，不做吞咽動作，保持舌體不動，取合適切面檢測舌動脈血流動力學及形態學[11]。吞咽動作對舌動脈位置測量影響較大[12]，測試期間囑受試者吞咽后再檢查，盡量保持探頭位置不變，記錄舌深動脈血流參數，間隔一定時間后再做吞咽動作，記錄各參數值。

2 CTA在舌體手術舌動脈定位中的應用

CTA圖像清晰，可三維成像，是目前采用最多的血管定位手段。目前多使用64層螺旋CT,數據經處理后能夠獲得清晰的多角度、多平面的頸動脈血管系統重組圖像[13]。CT重建系統可在觀測舌動脈的同時在容積再現(VR)圖像上進行測量[14]。

CTA檢查時不必動脈插管，患者無需承擔動脈穿刺造成的出血、假性動脈瘤等風險，相比而言是無損傷、安全性高、價格實惠的檢查手段。CTA能通過組織密度及CT值的不同準確反映舌動脈與周圍組織的空間關系，并且血管經工作站處理后能顯現出獨立的狀態，可以更加直觀地測量血管走形及其位置距離，可以從各個角度全方位觀察舌動脈的形態。CTA對舌動脈顯示率高于DSA，除特殊情況外可以取代常規的動脈血管造影，且CTA操作無絕對禁忌證，可適用于無自主性的患者。舌動脈CT血管成像三維重建后可以清晰呈現直徑大于1.5 mm的動脈，所得的信息量多。CTA檢查時間比MRA短，可規避呼吸運動所造成的偽影，可分辨鈣質結構，如骨骼，無 MRA檢查時因時間長造成的相關偽影。體內有不能取出的金屬物無法做MRA，但CTA是適用的。螺旋CT圖像在像素、分辨率、信噪比等方面均優于MRA。CTA所測量的是生理狀態下的舌動脈，這與測量尸體標本的解剖數據是有差異的，并且現在尸體來源非常困難，無法大樣本測量。有學者認為在體內，CTA可以提供更具體、更生動的舌動脈成像數據，比超聲、MRA和DSA更簡單、更方便[15]。重建得到的多維圖像可根據檢查者需求多解剖方位進行觀測，可任意切割，也能任意放大縮小；可獲得各種所需斷面，同時也不損壞原有的三維圖像。臨床上可以運用重建后的整體輪廓引導手術，以利于切除或消融阻塞平面的舌根時能避開舌動脈。

然而CT有輻射，檢查費也較超聲高[16]。CT無法在沒有造影劑的情況下顯示血管本身，是一種侵入性的，可能導致過敏反應或造影劑性腎病等不良作用，尤其是老年患者。此外，大型醫院的CTA預約等待檢查時間長。所有在決定檢查方法時，當患者因金屬、幽閉恐懼、不能耐受長時間檢查時或者需要大樣本測量時，以及需要完整血管圖形時可選擇CTA。

最近研究[17]發現,術前CTA與術中發現的舌動脈及其周圍解剖結構可能是不同的，因為在手術過程中，口是張開的，舌頭完全向前伸展，這與術前舌靜息位置和閉口不同。由于舌動脈伸展時體位類似于手術期間的吊舌，在伸舌位拍攝的CTA圖像比舌頭在休息的位置拍攝的圖像與臨床關系更密切[16]。然而，舌動脈的動態并不能準確地再現舌骨與舌體手術時位置，掃描前囑患者進行長時間伸舌不吞咽訓練[17]，對于第一次CT掃描，要求每位受試者閉口平靜呼吸，并保持口腔關閉及舌頭處在一個休息的位置，在掃描期間沒有吞咽。在第二次掃描中，每個受試者被要求保持嘴張開，用紗布包裹舌尖，最大限度地向前拉舌尖，并保持平穩而不吞咽[13]。研究[18]發現在不同舌體位下兩側舌動脈深度及兩側舌動脈間距離變化明顯，進行閉口靜息位及張口伸舌位兩種位置舌動脈數據同時測量，能提供較客觀、精確、個體化的舌動脈解剖資料，對于臨床手術有指導意義。

3 MRA在舌體手術舌動脈定位中的應用

MRA是近年來發展較為迅速的檢查手段。在MRA檢查中，3D-Tricks[19]是目前最新的MR影像學檢查方法。

磁共振成像有安全、無射線、高時間及空間分辨率、可更好觀察血管及軟組織結構等特點。就3D-Tricks技術而言，它結合VR、最大密度投影(MIP)及多平面重組(MPR)等多種圖像處理方法后，獲得血管輪廓清楚、分辨率高，并可從任意方位觀測血管圖像，其圖像的空間分辨力可達250 μm。其掃描采集圖像速度快，所獲得原始數據精，能在對人體不造成損傷的情況下觀察舌動脈空間位置關系，對舌動脈的臨床手術有重要的引導作用。此外，還能規避個體血流異常導致無法掃描的風險[20]。 這種技術能很好地顯示舌動脈形態，對擬行舌動脈介入、栓塞治療或外科手術治療頭頸部某些疾病有重要價值。

然而其不足在于對舌深動脈水平段遠端、舌動脈小分支均顯示欠清。此外，3D-Tricks呈DSA式顯示血管，不能顯示舌組織、舌骨大角等重要解剖結構，不利于病變的整體定位[21]。MRA掃描時間長、患者很難忍受長期不做吞咽及保持伸舌動作，一旦患者活動，MRA圖像就變得模糊。血流信號對MRA影響較大，在狹窄及分叉的血管部位由于形成渦流會產生夸大效應，有鈣化也會影響圖像質量，有金屬移植物禁止做此項檢查。由于檢查所需時間長，在狹小的空間里有幽閉恐懼癥的人，在行此項檢查時較困難。磁共振成像檢查費用較其他影像學檢查貴，無法大規模應用于舌動脈的普查及大樣本研究。

總的來說，MRA檢查不僅需要時間長，對患者配合度要求也較高，不作為首選，但在需要辨別血管及其周圍軟組織關系時，應首選MRA。

4 DSA在舌體手術舌動脈定位中的應用

DSA是檢查血管的主要手段，目前用的最多的是結合DSA手段來治療相關疾病。它能夠明確病變部位、累及范圍、血供情況，并且能夠通過微導管直達病灶。舌體大部分血供來自舌動脈，通過DSA顯示舌動脈，能夠靶向栓塞治療舌癌。在舌動脈介入治療時介入DSA微導管可直接進入其分支，直達病灶，不會導致藥品外泄、能增加腫瘤局部藥濃度，加強化療效果，減輕化療藥對全身其他組織器官的損害[21]。介入化療操作相對于手術切除簡便，損傷較小、出現并發癥少、腫瘤縮小明顯、治療效果較好，為舌癌患者手術完全切除病灶提供了機會。同時這種介入治療可以緩解患者癥狀，提高患者生活質量。對于晚期或不適宜手術的舌癌具有較大的臨床應用價值。

但是DSA操作難度大、風險高、有創傷、檢查時間長、價格較為昂貴、有輻射和造影劑較其他檢查用量也大。其周圍結構無法清晰顯示，所顯示的血管與插管方向及導管到達的平面密切相關。DSA是一種復雜而昂貴的技術，有侵襲性和潛在的并發癥發生風險，并且DSA只能投射舌動脈的部分病程，這些都限制了DSA的應用。另外插管時可能會導致血管痙攣，動脈鈣化斑脫落。DSA是有創操作，目前在需要進行介入治療時才選擇DSA。

總之，舌動脈定位的影像學方法有各自的優勢及存在的缺點。為減少患者檢查痛苦、降低經濟成本、降低術后并發癥，選用適合的舌動脈影象學定位方法尤為重要。目前臨床上主要采用的是CT血管成像以及彩色多普勒，這兩種方法定位較為準確，且經濟實惠。CTA價格相對較高，在大型醫院等待時間也較長，MRA價格昂貴，DSA危險性高，故除了治療性檢查外，一般較少使用。