36例新生兒腦梗死的臨床資料分析

寧偉偉，江倩男，仇麗華

青島市婦女兒童醫院，山東青島 266000

新生兒腦梗死是指出生后28 d內的新生兒由于各種原因引起腦血管或其一個或多個分支發生阻塞，導致相應腦組織供血區域缺血壞死[1]。國外研究[2]顯示，每1 600到4 000例新生兒中就有1例患有該病，其中出生胎齡<34 周的早產兒腦梗死的發生率高達7‰。新生兒期腦梗死臨床表現多無特異性，早期診斷比較困難，治療往往滯后，對新生兒危害極大[3]，可能造成患兒運動及認知功能障礙，對患兒、家庭及社會造成嚴重的不良影響。近年隨著顱腦影像技術的發展特別是磁共振成像(MRI)技術的發展，新生兒腦梗死的早期臨床診斷、及時康復干預及評估預后逐漸成為可能。目前新生兒期腦梗死高危因素仍不明確，且臨床表現多樣。現回顧性分析青島市婦女兒童醫院2016年1月～2020年3月收治的36例符合《實用新生兒學》診斷標準[4]的新生兒腦梗死患者兒發病相關的高危因素、臨床表現、影像學檢查結果等，以探討其常見高危因素及診斷要點。

1 資料分析

臨床資料：36例新生兒腦梗死患兒中男20(55.6%)例，女16(44.4%)例；平均胎齡38+4周(32+3周～41+4周)，其中足月兒33例(91.7%)，早產兒3例(8.3%)，無過期產兒。平均出生體質量3 640 g(2 300 g～5 100 g)，其中低出生體質量兒3例(8.3%)，巨大兒6例(16.7%)，余均為正常體質量新生兒。34例患兒為單胎，2例患兒為雙胎之一；入院時間為生后5 d至生后10 d，其中生后24 d內入院14例(38.9%)，24～72 h入院12例(33.3%)，出生72 h后入院10例(27.8%)，入院時間中位數為生后48 h。36例患兒母親均為自然受孕。母親年齡為23～37歲，其中7例(19.4 %)母親為高齡產婦(年齡>35歲)。5例(13.9%)孕母合并妊娠期糖尿??；6例(16.7%)，合并妊娠期高血壓。剖宮產21例(58.3%)；順產15例(41.7%)，其中4例產鉗助產。

36例患兒中21例(58.3%)以抽搐為首發癥狀，其中單肢體抽動10例，雙側多肢體抽動11例。6例(16.7%)為陣發性青紫；8例(22.2%)首發臨床表現為反應差、易激惹、呼吸暫停；1例(2.8%)口角歪斜。首發癥狀出現的時間為生后1 h至生后8 d，平均時間為生后40 h。5例(13.9%)患兒有圍生期缺氧病史，其中2例宮內窘迫，1例1 min Apgar 評分≤3 分，2例1 min Apgar 評分4 ～7 分；5例新生兒感染，表現為發熱和(或)感染指標升高，其中2例為新生兒敗血癥合并化膿性腦膜炎；5例患兒合并新生兒ABO溶血或高膽紅素血癥；4例存在凝血酶原及部分活化凝血酶原時間延長。33例患兒平均確診年齡為96.8 h。

影像學檢查：36例患兒均進行了頭顱MRI+彌散加權成像(DWI)，頭顱MRI 檢查結果顯示左側腦梗死26例(72.2%)，右側腦梗死9例(25%)，雙側腦梗死1例(2.8%)；7例(19.4%)為出血性腦梗死，29例(80.6%)為缺血性腦梗死；大腦中動脈分支或主干受累29例(80.6%)，大腦前動脈受累5例，后動脈受累2例。30例行磁共振血管成像(MRA)檢查患兒中，22例患兒受累的血管與梗死分布區域一致，8例患兒MRA未見明顯異常。7例患兒進行了頭顱B超檢查，均未提示腦梗死征象。12例患兒進行了頭顱CT檢查，7例提示部分區域腦白質密度減低考慮疑診腦梗死， 3例提示大腦半球白質密度減低，2例未見明顯異常。

治療及隨訪：急性期主要以對癥支持治療為主。驚厥者給予苯巴比妥鎮靜止痙，抽搐頻繁者予甘露醇減輕腦水腫降低顱內壓力，8例患兒應用肝素治療。慢性期給予營養神經治療。31例患兒好轉正常出院，5例患兒自動出院，其中2例合并新生兒敗血癥、化膿性腦膜炎患兒分別在生后20 d、1個月死亡，1例患兒生后15個月不明原因死亡，1例患兒發育大致正常，1例家長拒絕隨訪。好轉出院患兒中有25例患兒接受電話隨訪或在神經康復科隨訪及干預中，年齡為2月～3.3歲。其中單側肢體肌張力偏高6例，單側肌力低3例；2例腦性癱瘓，智力及運動發育落后，其中1例繼發癲癇；2例運動、認知發育正常，語言發育落后。

2 討論

新生兒腦梗死是目前造成兒童智力及運動障礙的主要原因之一，發病早期缺乏特異性臨床表現，缺乏早期有效的治療手段，故患兒預后往往不良，幸存者可能殘留后遺癥[5]。新生兒腦梗死分為動脈缺血性梗死、腦靜脈竇血栓形成和出血性梗死，其中以動脈缺血性梗死最為多見，故現新生兒腦梗死通常指動脈缺血性梗死[2]。本組患兒中缺血性腦梗死占80.6%，與以往我國的相關研究[6,7]報道一致。

新生兒腦梗死的危險因素以及影響其預后的病因至今尚未闡明。目前認為母親危險因素和新生兒出生前、出生時及出生后等諸多危險因素均與新生兒腦梗死的發生相關，而且多種因素共同作用使該病的發病風險大大增加[1]。一項關于該病危險因素的系統分析提示圍產期缺氧、異常分娩、子癇前期及高凝狀態是新生兒腦梗死較為常見的高危因素[8]。本組患兒中異常分娩比例明顯升高，剖宮產和產鉗助產患兒占69.4%，其中以剖宮產為主，這與之前文獻提到的剖宮產分娩導致新生兒發生腦梗死的概率是自然分娩的3～4倍[9]相符。本組患兒母親妊娠期高血壓6例、患兒圍生期缺氧5例，提示母妊娠期高血壓及圍生期缺氧與新生兒腦梗死有關。此外，有研究表明，新生兒腦梗死發生與性別及胎齡等因素有關，在男性及早產患兒中更為多見[10]，在本組患兒中無明顯體現，可能與樣本量少產生的偏倚有關。

新生兒腦梗死的臨床表現并不典型。本組患兒21例(58.3%)以抽搐為首發癥狀，與以往研究[2]顯示驚厥是新生兒腦梗死最常見的首發癥狀相一致。驚厥多發生在出生后3 d以內甚至是生后24 h以內，表現為單側或雙側肢體抽動；而且與病變累及血管有關，常發生于大腦前、中或后動脈主干供血區較大面積嚴重梗死的患兒中。新生兒腦梗死患兒常合并圍生期缺氧、新生兒敗血癥、顱內出血等，臨床也可能表現為抽搐、反應差等。因此，對于早期驚厥發作的新生兒，應及時預測評估其發生新生兒腦梗死的可能，并盡早行頭顱影像學檢查以便協助早期診斷和干預。部分患兒可能遺留癲癇、單側肢體運動功能障礙甚至腦癱等慢性神經系統后遺癥[11]。

新生兒腦梗死的臨床表現多不典型甚至缺乏臨床表現，因此該病的確診必須依靠頭顱影像學檢查；常規的檢查手段有超聲、CT和MRI。顱腦超聲檢查方便、經濟且無創，常作為篩查診斷方法，但其缺點是主觀性較大，容易漏診，且在腦梗死發生后48 h內多無陽性表現。本組患兒中有7例患兒在首發癥狀出現后進行了頭顱超聲檢查，均未提示新生兒腦梗死，與以往研究[6]結果相近，說明頭顱超聲有較大的局限性。本組患兒中有12例患兒行頭顱CT檢查，7例患兒考慮可疑新生兒腦梗死，但是對新生兒腦梗死的范圍描述甚至定性不夠準確，提示CT在新生兒腦梗死的早期診斷缺乏特異性，且結合其放射污染大，現不推薦作為影像學檢查的首選方法。目前新生兒腦梗死診斷的金標準是MRI檢查，是新生兒腦梗死最可靠的檢查手段[12]。MRI檢查包括常規MRI、DWI和MRA。早期MRI表現(尤其DWI)能明確梗死范圍及受累情況，而且DWI提示若梗死區域累及皮質脊髓束、丘腦、胼胝體的患兒常有偏癱的高風險[13]。本組36例患兒均進行了頭顱MRI+ DWI檢查，其中大腦中動脈分支或主干梗死占80.6%，與以往報道[14]的新生兒腦梗死好發部位一致。

新生兒腦梗死的治療分為急性期治療和慢性期治療。急性期治療主要給予去除病因、抗驚厥、維持內環境等對癥支持治療，現在普遍認同苯巴比妥作為抗驚厥的一線用藥，對于驚厥持續狀態患兒可應用咪達唑侖持續靜滴[1]。因為臨床一般無法精確判斷新生兒腦梗死發生的時間，故不推薦行常規抗凝、溶栓治療。急性期過后早期康復干預可能最大程度地減少新生兒腦梗死所致的智力及運動障礙，所以現在普遍推薦進行長期多學科團隊的神經康復、評估及治療。至于亞低溫療法、神經干細胞移植治療的有效性有待進一步確定。新生兒腦梗死的預后因隨訪評價方法、隨訪時間及病變嚴重程度等因素不同而差異較大，早期DWI檢查確定梗死累及范圍有助于評估預后。本組患兒中明確存在神經系統后遺癥的患兒只有2例，可能與早期放棄、失訪患兒及總病例數較少有關。另外9例單側肢體運動異?；純哼h期預后尚需進一步隨訪評估。

總之，新生兒腦梗死由多種病因所致，其中圍產期缺氧、異常分娩及子癇前期是新生兒腦梗死較為常見的高危因素。臨床表現為抽搐發作,大腦中動脈分支或主干梗死。本病的確診需依賴于頭顱影像學MRI檢查。早期完善相關檢查有利于明確臨床診斷，及時對癥康復干預，可改善臨床療效及預后。