大黃素鼻飼對膿毒癥急性胃腸功能損傷患者胃腸動力的改善作用

龍玲，趙浩天，任珊，何聰，趙鶴齡

河北省人民醫院，石家莊050000

膿毒癥及膿毒癥休克是威脅人類生命的危重疾病，盡管診療技術在不斷進步，但嚴重膿毒癥及膿毒癥休克患者的發病率和病死率仍居高不下。Fauci等[1]研究顯示，膿毒癥患者往往會出現胃腸功能損傷/障礙， 表現為腸內營養不耐受、反流及誤吸等，可能原因與組織灌注不足、長時間機械通氣、大量鎮痛鎮靜藥物的使用有關[2]。有研究[3]表明，大黃素具有保護腸黏膜屏障、促進胃腸動力、緩解腸麻痹等作用，對調節胃腸道功能方面具有較好的療效。但是，大黃素對膿毒癥急性胃腸功能損傷患者胃腸動力的改善作用仍不是很明確，且評估胃腸動力的指標大多數是臨床指標，相對于病情的進展來說比較滯后。本研究在常規胃腸動力評估指標(臨床指標)的基礎上,增加了超聲監測指標,以探討大黃素對膿毒癥急性胃腸功能損傷患者胃腸動力的改善作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年7月～2019年4月河北省人民醫院收治的膿毒癥胃腸功能損傷患者60例，均符合1992年美國胸科醫師學會和危重病學會制定的標準[4]，胃腸功能損傷的診斷依據2012年歐洲危重病醫學會關于急性胃腸損傷的定義和處理指南[5]。納入標準：年齡大于18歲膿毒癥患者；預計ICU住院時間大于3 d。排除標準：年齡小于18歲患者；孕婦、哺乳期患者；既往存在免疫系統或代謝性疾病；應用中藥大黃素有禁忌證者；術后血流動力學狀態不穩定。患者男41例、女19例，年齡(71.86±9.43)歲，急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ) (13.53±6.87)分，急性胃腸損傷(AGI)分級Ⅰ級(存在胃腸道功能障礙和衰竭的風險)患者36例，AGI Ⅱ級(胃腸功能障礙，需要重建胃腸功能)患者13例，AGI Ⅲ級(胃腸功能衰竭，干預難以恢復胃腸功能)患者8例，AGI Ⅳ級(胃腸功能衰竭伴有遠隔器官功能障礙，威脅生命)患者3例。術后患者46例(胃腸手術26例，其中腸梗阻15例、消化道穿孔6例、闌尾炎5例；非腸道手術20例，其中膽囊結石合并急性化膿性膽管炎15例、急性下肢動脈栓塞4例、多發創傷1例、非手術患者14例)。60例患者隨機分為大黃素治療組和常規治療組，各30例，兩組年齡、性別、APACHEⅡ評分、AGI分級差異無統計學意義。

1.2 大黃素給予方法 兩組均給予病因治療、抗生素應用、營養支持等常規治療。大黃素治療組鼻飼大黃素(大黃制劑，溶于溫開水50 mL中，浸泡至深褐色過濾取濾液，約38～40 ℃緩慢泵入胃管中，50 mL/h)，10 g/次，3次/d，連續3 d；常規治療組給予等量溫開水。

1.3 觀察指標及其測算方法 臨床監測指標：胃潴留量：鼻飼腸內營養6 h后應用50 mL注射器經胃管抽吸胃內容物；腹脹發生例數：6 h內連續兩次測量腹內壓高于12 mmHg；腹瀉發生例數：每日3次以上稀水樣便，且量大于200 g/d；喂養中斷例數：腸內營養中斷時間持續1 h以上。超聲監測指標：胃竇收縮頻率：胃竇充盈后6 min胃竇收縮頻率數/3；胃排空速率：以300 mL溫水充盈胃腔，充盈后分別于第1分鐘及第15分鐘測量胃竇部最大直徑，GER為第1分鐘和第15分鐘最大直徑差值與第1分鐘直徑百分比，胃排空速率=(D1min-D15min)/D1min；胃竇收縮幅度：胃竇充盈后6 min內每2分鐘測定胃竇最大舒張面積和最小收縮面積，胃竇收縮幅度=(S舒張-S收縮)/S舒張；動力指數：平均收縮幅度×收縮頻數。

2 結果

大黃素治療組胃竇收縮頻率、胃排空速率、胃竇收縮幅度、動力指數分別為(4.93±0.73)次/2 min、54.51%±1.61%、55.01%±1.79%、2.70±0.40，常規治療組分別為(3.16±0.83)次/2 min、36.75%±2.03%、41.94%±2.25%、1.33±0.37。大黃素治療組胃竇收縮頻率、胃排空速率、胃竇收縮幅度、動力指數均高于常規治療組 (t分別為-8.681、-35.537、-24.530、-13.624，P均<0.001)。

大黃素治療組胃潴留量及反流/誤吸、腹脹、腹瀉喂養中斷例數分別為40(15,60) mL，2、3、4、6例，常規治療組分別為115(115,260) mL，8、12、2、14例，兩組胃潴留量比較，Z=-6.329；兩組反流/誤吸、腹脹、腹瀉喂養中斷率比較，χ2分別為4.075、7.200、0.741、4.800，P分別為<0.001、0.044、0.007、0.389、0.028。

3 討論

膿毒癥是由于各種感染因素所致的全身炎癥反應綜合征(SIRS)，其發病率高。膿毒癥休克是導致患者死亡的重要原因[6,7]，可能與有效循環血容量不足、全身炎癥反應作用和胃腸道應激狀態有關；這些因素直接或間接作用于胃腸器官，表現為胃腸灌注下降、缺血缺氧、腸黏膜水腫等，引起胃排空下降及腸道蠕動減慢[8]。此外，膨脹擴張的胃腸可直接擠壓腹腔內臟器，并通過膈肌將腹腔壓力傳導至胸腔，引起心臟舒張受限和肺膨脹不全，進一步加重全身臟器障礙。目前已有多項措施用于解決膿毒癥患者的胃腸功能障礙問題，如早期營養支持、胃腸減壓等[9]。常規西醫治療能夠在短時間內達到改善患者胃腸功能的效果，但其療效并不穩定。因此，加速膿毒癥患者的胃腸蠕動是急需解決的問題。

大黃素最早見于《神農本草經》，是臨床常用的促胃腸動力藥物，具有性寒、味苦等特點，可攻積導滯、瀉火、涼血、活血祛瘀、利膽退黃等[10]，還具有抗炎、抗內毒素作用，從而起到減輕炎癥反應和增強免疫功能的作用[11,12]。近年有研究發現，對于膿毒癥患者早期應用大黃制劑可促進其胃腸功能恢復、減少胃腸減壓實施等。大黃素導瀉的主要有效成分雙蒽酮類，其機制可能是興奮腸道平滑肌上的M受體，使腸蠕動加快；抑制腸細胞膜上Na+-K+-ATP酶，阻礙Na+轉運吸收，使腸腔內滲透濃度增高，保留大量水分，促進腸蠕動而排便。卓越等[13]對急性壞死性胰腺炎(ANP)模型采用中藥大黃素治療，結果發現大黃素可減輕，甚至消除ANP繼發感染的臨床癥狀，縮短感染的持續時間。陳德昌等[14]的動物實驗也表明,生大黃素可影響胃腸蠕動，正確合理的應用還可保護腸黏膜屏障功能和防治腸道菌群易位。

膿毒癥所致急性胃腸功能損傷患者胃腸功能往往處于抑制狀態，胃潴留是急性胃腸功能損傷的一個重要臨床表現，也是臥床患者發生反流/誤吸、喂養中斷的重要原因之一[15]。有研究發現，充盈的胃腸道可激活迷走神經、肌間神經等介導的神經-體液反應，起到減緩胃排空的作用。當患者出現胃潴留量及反流/誤吸、腹脹后再評估胃腸動力往往存在滯后性，因此，對膿毒癥患者早期胃腸功能的評價尤為重要，胃腸動力評價除了病史、臨床癥狀外，還需要聯合其他技術。超聲以其便攜性、無創性、可重復操作評估等優勢逐漸成為危重病房重要監測設備，且床旁超聲對胃腸功能的評估十分準確，可在檢測胃腸動力的同時維護腸內營養的持續性，已成為檢測胃腸動力的新興指導技術。本研究發現，大黃素治療可以增加胃竇收縮頻率、幅度、速率等，從而證實了大黃素可促進平滑肌收縮和蠕動，明顯縮短膿毒癥胃腸功能損傷患者胃腸功能恢復時間。

對膿毒癥患者展開早期腸內營養可降低患者的病死率。一項Meta分析[16]顯示，ICU患者發病24 h內給予腸內營養支持可明顯降低病死率和并發癥發生率。腸內營養通過刺激消化酶的分泌，維護腸道上皮細胞結構緊密連接，保護胃腸黏膜團塊和微絨毛結構，但由于大黃素的導瀉作用，可能導致腸腔內大量積液，引起腹瀉等胃腸不耐受表現。本研究發現，大黃素可減少膿毒癥急性胃腸損傷患者的胃潴留量，降低反流/誤吸、腹脹風險，從而減少喂養中斷的發生率，并未發現大黃素制劑的應用增加了腹瀉的發生，說明其具有很好的安全性。

總之，本研究結果顯示，中草藥大黃素制劑可促進膿毒癥胃腸功能損傷患者胃腸動力的恢復，減少腸內營養喂養中斷的發生且無明顯胃腸不耐受表現，但實際臨床工作中仍缺乏客觀的用藥標準及完整的評估體系，因此，大黃素對膿毒癥胃腸功能損傷患者的臨床療效仍有待更多的高質量臨床研究。