Herbert螺釘經皮掌側和背側徑路微創治療腕舟狀骨骨折的療效觀察

宋建華

（泰州市姜堰中醫院 骨科，江蘇 泰州 225500）

舟狀骨是腕骨中承受壓力最大的骨，由于形態細長和腰部較細，在遭受交通傷、摔傷、墜落傷、擠壓等外力作用下易發生骨折。腕關節是上肢主要的功能關節，腕舟狀骨是構成腕關節的重要骨骼之一，因此舟狀骨骨折的治療對腕關節活動至關重要[1]。部分患者非手術治療固定效果并不理想，易發生畸形愈合和延遲愈合及關節僵硬等并發癥；切開復位內固定術的創傷較大，易破壞舟狀骨的血液循環，發生骨壞死、骨不連和肌肉萎縮等并發癥。近年來，Herbert螺釘經皮微創治療以最小的生理干擾和最小的侵入損傷達到較理想的康復效果，已成為治療腕舟狀骨骨折的主要手術方式[2]。2017年1月-2019年3月，我院骨科對48例腕舟狀骨骨折分別采用掌側和背側徑路行Herbert螺釘微創治療，獲得較好療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組48例，按照數字表法分為掌側徑路組和背側徑路組，每組各24例；經外傷史和影像學確診，病程≤72 h，經醫學倫理審批和知情同意；排除開放性、陳舊性和復合性骨折，凝血、免疫功能異常，長期激素使用，精神障礙等。兩組的性別、年齡、病程、致傷原因和Herbert分型等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性（表 1）。

1.2 手術方法

本組采用臂叢神經阻滯麻醉，上臂扎驅血帶，設定壓力為30 kPa。

掌側徑路組：腕背側墊紗布使腕關節呈尺偏30°和背伸20°位，在掌側舟狀骨結節處作長約0.5 cm的切口，從45°角插入套筒，在C型臂X線機監視指引下將導針插入近端皮質，確認導針位于舟狀骨中央的縱軸位；微型鉆頭鉆孔測深和攻絲，擰入適宜的空芯Herbert螺釘，拔出導針后被動活動腕關節，無摩擦、阻攔和異響感覺后結束手術。患肢紗布繃帶外固定，早期行腕關節功能訓練，并循序漸進加大范圍和力量。

背側徑路組：持續牽引患肢使腕關節呈尺偏30°和掌屈20°位，在C型臂X線機下將舟狀骨復位，使兩個皮質環圓心重疊；在背側Lister結節偏橈側作長約1.0 cm的切口，逐層分離至骨組織表面，將導針從近端向遠端沿軸線鉆入，并穿過兩個皮質環圓心；經多角度透視確認導針在位后鉆孔測深和攻絲，擰入適宜的螺釘；拔出導針檢查腕關節的運動情況后結束手術。

1.3 觀察指標

手術指標：觀察兩組的手術時間、術中出血量、骨折愈合時間和并發癥率等指標。康復指標：觀察兩組術后6個月和12個月時的腕關節功能和疼痛指數等指標。腕關節功能采用Mayo評分量表，包括疼痛、功能狀態、活動范圍、握力、旋轉等5個小項，每項0～25分，總分100分，得分越高表示功能越佳。疼痛指數采用視覺模擬評分法（VAS），0分表示無痛，10分表示最痛。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件處理，計數和計量資料分別以（n，%）和均數±標準差（±s）表示，組間用 χ2比較和t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組一般資料比較

2 結果

2.1 兩組手術指標的比較

掌側組的手術時間稍高于背側組，術中出血量、骨折愈合時間和并發癥率低于背側組，組間比較無統計學意義（P＞0.05，表 2）。

表 2 兩組手術指標比較（±s，%）

表 2 兩組手術指標比較（±s，%）

n 手術時間 術中出血量 骨折愈合 并發癥(min) (mL) 時間（周） （n）掌側組 24 34.69±4.12 21.63±3.46 17.35±2.09 2(8.33)背側組 24 32.81±4.07 23.48±3.51 18.26±2.13 3(12.5)組別

2.2 兩組康復指標的比較

術后6個月和12個月時，掌側組的Mayo評分稍高于背側組，VAS評分稍低于背側組，組間比較無統計學意義（P＞0.05，表 3）。

表3 兩組康復指標比較（±s）

表3 兩組康復指標比較（±s）

n Mayo評分 VAS評分術后6個月 術后12個月 術后6個月 術后12個月掌側組 24 79.64±5.61 94.58±3.19 2.15±0.42 1.04±0.25背側組 24 77.72±5.78 92.83±3.24 2.21±0.44 1.13±0.26組別

3 討論

舟狀骨是腕關節的重要組成骨骼，也是腕骨中最常發生骨折的骨骼，如得不到及時有效地治療，易發生延遲愈合、骨不連、畸形愈合，導致肌肉萎縮和腕關節創傷性關節炎，嚴重影響患者的生活質量[3]。既往的非手術治療不能較好地復位和有效固定，而開放復位內固定術的創傷又較大，易損害舟狀骨的血運引發延遲愈合和肌肉萎縮等并發癥；腕關節鏡對醫院硬件、外科醫師和患肢條件的要求很高，經濟負擔相對較重，在臨床尚未廣泛開展。

Herbert螺釘微創治療的優點主要是僅需作0.5～1.0 cm的切口，無需過多解剖軟組織，減少了血管神經和肌腱的損傷；在C型臂X線機監視下進行復位，并將導針在套筒的保護下經皮置入和定位，對血供破壞較小，操作簡便、近似微創。Herbert螺釘是一種鈦合金材料，空芯釘具有很高的相容性，無需二次手術取出內固定，減輕了患者的痛苦和經濟負擔；螺釘直徑較小，具有雙螺旋紋理，釘頭部的螺距大于釘尾部的螺距，發揮雙向加壓的作用，可使骨折線之間拉緊接觸，達到較強的內固定作用；螺釘尾部的直徑僅有4.0 mm，可直接埋入舟狀骨的關節軟骨內，不會突出骨關節表面，不影響腕關節的運動；螺釘具有自攻、自鉆和攻絲等特點，使手術操作更為簡便，內固定穩定性更佳，治療效果更可靠，早期可行恢復腕關節的功能訓練，更有利于腕關節功能康復，在臨床得到廣泛開展[4]。

Herbert螺釘微創治療有掌側和背側兩種徑路，各有其優缺點。掌側徑路的大魚際血運豐富，從舟狀骨的遠極進針，對位于遠端的骨折線更容易處理；能避免損傷橈動脈分支，減少了術中出血和避免影響血液循環，利于骨折愈合；但從遠極進針的難度相對較大，易使導針偏向近極背側，需要在C型臂X線機下進行調整，增加了手術時間及大多角骨的損傷幾率，內固定的穩定性相對稍差[5]。舟狀骨的近極較遠極狹窄，在背側徑路時易將導針控制在舟狀骨的軸線中心，對位于舟狀骨近端的骨折線更容易處理，縮短了手術時間，且增加了內固定的效果；但舟狀骨的血液供應主要是在腰部入骨，易損傷橈動脈分支影響血供，不僅增加損傷舟骨近端關節軟骨的幾率，也增加了骨折延遲愈合的可能性[6]。

在本研究中，掌側組的手術時間稍高于背側組，術中出血量、骨折愈合時間和并發癥率均低于背側組；術后6個月和12個月時，掌側組的Mayo評分稍高于背側組，VAS評分稍低于背側組，組間比較無統計學意義（P＞0.05）。綜上所述，對腕舟狀骨骨折分別采用掌側和背側徑路行空芯Herbert螺釘微創治療，均能獲得較好的內固定和康復效果，但掌側徑路的手術效果稍優于背側組，術中應按照骨折線的具體部位選擇適合的手術徑路。