指固有動脈逆行島狀皮瓣術后處理探討

向湘華，莊智勇，林樂發，蔡金表，郭超龍，郭傳存

（1.福建中醫藥大學附屬泉州市正骨醫院 手外科，福建 泉州 362000；2.福建中醫藥大學附屬晉江市中醫院 骨科，福建 晉江 362201）

手指軟組織缺損是手外科常見病，臨床可采用許多修復方法。據了解，除V-Y推進皮瓣外，其余不論采用何種類型島狀皮瓣，術后一般均要求患者臥床并在床上大小便，使用罌粟堿抗痙攣、抗凝藥物及烤燈保溫等治療[1-17]。我們術后采用不同于上述的處理方式，即不要求絕對臥床，可適當起床，允許患者起床大小便，不使用罌粟堿抗痙攣，不使用抗凝藥及烤燈保溫，只應用抗生素預防感染，獲得較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年12月-2019年9月，我們應用指固有動脈逆行島狀皮瓣修復手指部分缺損53例，隨機分為觀察組與對照組，手術均為同一組醫師操作。其中觀察組27例，年齡19～60歲；傷后至手術時間1.5～10 h；鋸傷9例，擠軋或壓砸傷11例，絞軋傷7例。對照組26例，年齡20～59歲；傷后至手術時間1.5～9 h；鋸傷8例，擠軋或壓砸傷11例，絞軋傷7例。兩組在年齡、性別、受傷時間、合并癥（合并其他手指損傷如皮膚裂傷、骨折、肌腱斷裂等，無合并需要吻合血管者）等方面均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組一般資料比較

本研究經本院倫理委員會審批通過，參與患者均具有自主民事行為能力且自愿簽署知情同意書。

1.2 手術方法

由麻醉師選擇合適的麻醉方案，于上臂上氣囊止血帶，壓力約250 mmHg，麻醉見效后，消毒、鋪巾。清除壞死及污染的組織，修剪皮緣，結扎或雙極電凝（不使用電刀）指固有動脈遠斷端，徹底止血。挫平外露骨折斷端避免鋒利的骨折斷端刺激局部軟組織引起疼痛等并發癥。選擇皮瓣供區的原則需避開示指橈側、小指的尺側區域，因上述區域為重要的感覺區域，不適合作為供區[18]；中指盡量不選擇橈側；環指以方便皮瓣轉移側設計皮瓣，以指側方正中為軸線，以遠指間關節為旋轉點，不能超過遠指間關節。以布樣覆蓋創面設計與缺損大小相適應皮瓣，皮瓣大小以超過創面邊緣2.0 mm為宜。切開并游離皮瓣，顯露并分離血管、神經，動脈與皮支包含于皮瓣內，神經置于原位，盡量不切斷神經的分支以免影響手指感覺。于指根部結扎（一般不電凝）指固有動脈并切斷，順軸線旋轉皮瓣至創面并縫合，縫合后檢查皮瓣張力及血運，供區游離前臂上內側中厚皮片移植。

1.3 術后處理

觀察組術后不要求患者絕對臥床，可適當起床，允許患者起床大小便，可抬高床頭，囑患者可以翻身側臥；給予抗生素靜滴預防感染；不使用罌粟堿及抗凝藥；不用烤燈保溫；術后要求患者沒有疼痛時即可以開始功能訓練。對照組術后要求絕對臥床7 d，大小便均要求在床上（配合本院自制藥復方三黃液外用以預防褥瘡發生）；除給予抗生素靜滴預防感染外，還給予罌粟堿等擴張血管及抗凝藥物；使用烤燈保溫；功能恢復訓練不要求患者早期進行，待皮瓣成活后進行。兩組術后早期常規使用本院自制中成藥“竭七”（血竭、川七）膠囊，飯后服用以活血祛瘀，止痛消腫；晚期根據指體功能活動情況使用本院協定方“熏洗（2）方”，外洗以活血通經、軟堅散結、舒筋活絡或“熏洗（3）方”，外洗以溫經散寒、舒筋通絡、利節消腫。

1.4 觀察指標

記錄兩組術后7 d內血運情況、褥瘡、便秘及急性尿潴留發生情況。

1.5 統計學處理

采用SPSS19.0軟件進行統計學分析，計數資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示；符合正態分布采用t檢驗，不符合正態分布采用Wilcoxon秩和檢驗。

2 結果

2.1 兩組術后血運、便秘情況比較

兩組皮瓣均成活，未發生皮瓣壞死情況。兩組術后均有病例出現靜脈回流方面問題如皮瓣起水皰、遠端變紫等情況，解決方法為拆除蒂部或皮瓣遠端縫線、小切口放血甚至皮瓣拆線后旋回供區附近、待3～5 d皮瓣血運穩定后再于局麻下將皮瓣轉移至受區縫合（此方法類似于做游離股前外側皮瓣等發現皮支細小、皮瓣血供差時可將皮瓣分離后只保留蒂部放于原位，用油紗與下方組織隔離，待3～5 d皮瓣血供好轉后二期再斷蒂移植于受區）等，經處理后均緩解，兩組在術后血運方面無明顯區別。

便秘的診斷按照專家共識意見中的標準[19]，排除器質性便秘及功能性便秘中的慢性便秘即住院前已有便秘病史者。觀察組術后也有便秘發生，但觀察組術后便秘發生率明顯少于對照組（表2）。

表2 兩組術后血運、便秘并發癥發生情況比較（n,%）

2.2 兩組術后褥瘡、急性尿潴留發生情況比較

因觀察組未要求絕對臥床，患者可在床上比較自由的活動，可適當起床，允許患肢輕度活動，術后均未發生褥瘡；對照組因絕對臥床，術后部分患者不敢私自翻身活動，有4例發生Ⅰ度褥瘡，在褥瘡發生率方面觀察組低于對照組，褥瘡分度依據NPUAP進行[20]。觀察組術后無尿潴留發生，對照組有6例發生急性尿潴留，觀察組明顯優于對照組。

3 討論

3.1 影響皮瓣血運的因素

傳統觀點認為，指固有動脈逆行島狀皮瓣等各類型逆行島狀皮瓣術后均需絕對臥床，不允許起床大小便，同時給予烤燈保溫、血管擴張劑及抗凝劑治療。要求絕對臥床的目的之一是防止體位改變而引起血流動力學的重新分布而影響皮瓣的供血血壓，如皮瓣供血血壓降低則有可能導致皮瓣供血不足而出現血管危象；給予烤燈保溫是為了防止室溫的變化、溫度降低而引起血管痙攣致血管不通血，甚至栓塞而導致血管危象；血管擴張劑如罌粟堿的應用也是防止血管痙攣而影響血供；同時外傷、手術等會導致血液凝固性增高，微小血管血流量較小、壓力不大，形成血栓后不容易被沖刷走；抗凝劑是為了防止皮瓣血管出現血栓栓塞而不通血。上面這些措施在保證皮瓣供血的基礎上，也給患者帶來明顯的負面影響，如長期臥床出現的褥瘡、便秘，同時加重了患者的負面情緒，給患者不舒適的就醫體驗。

為了增加患者住院期間的舒適度，減輕患者的醫療負擔及減少藥物治療帶來的副作用，我們對逆行島狀皮瓣的術后處理進行了改進，取得了良好的效果，尤其是不要求絕對臥床，明顯減少了術后長期臥床的并發癥，降低了患者術后的痛苦，提升了患者住院期間的舒適度及滿意度[21]。逆行島狀皮瓣與吻合血管的游離皮瓣及斷指再植、趾體再造等手術不同，游離皮瓣、斷指再植等因為中斷了組織與人體血管的連續性，需要人工吻合血管恢復血供，而吻合的血管容易受到吻合質量、術后管理等各方面的影響。但逆行島狀皮瓣有明確的供血動脈及回流靜脈，有完整的血供系統，雖然供血方式不屬于器官組織的生理性供血，回流是逆靜脈回流，存在靜脈瓣等影響靜脈回流的因素，但我們認為，影響逆行島狀皮瓣血供最主要的原因還是手術過程。皮瓣的構成需要有明確進入皮瓣的動脈及靜脈，給皮瓣供血的動靜脈與皮瓣之間需要有完整的血管鏈，同時皮瓣需要有完整的真皮下血管網。只要手術當中確保有動靜脈能進入皮瓣，該動靜脈與皮瓣之間的血管鏈沒有在手術當中被人為切斷，皮瓣的真皮下血管網與上述鏈條之間保持連續且真皮下血管網沒有受到損傷，即在手術當中能保證不對皮瓣的供血系統造成損傷，同時給皮瓣供血的動脈能滿足皮瓣成活需要的血供，皮瓣在術后就不會發生壞死的情況。這就要求我們既要掌握高超的手術技巧，又要對解剖結構非常熟悉，能選擇適合的皮瓣修復合適的創面。因為逆行皮瓣的血管是完整的，不存在吻合口，不容易因血管痙攣、血液凝固性改變、體位改變而出現血栓形成，即使因血管痙攣而影響血供，但只要去除影響因素如恢復溫度等血管也會很快恢復擴張而供血；體位改變雖然會導致血流動力學改變，但只要囑患者抬高床頭、起床時將患肢稍抬高于心臟，基本不會導致血供方面出現較大問題。

3.2 優缺點比較

⑴血運方面，通過比較，我們發現，術后不要求患者絕對臥床，不給予烤燈保溫，不使用血管擴張藥物及抗凝藥物雖不影響皮瓣的血運，但不是決定皮瓣術后并發癥發生的重要因素，決定術后并發癥的因素主要是皮瓣適應證的選擇、手術技巧及縫合張力等原因；⑵術后使用藥物減少，降低了患者因使用較多藥物發生不良反應的風險。比如常用抗凝藥物低分子右旋糖酐，經常出現遲發性過敏反應，而一旦出現，需要較長時間才能治愈。我們記錄最長的低分子右旋糖酐出現的過敏反應是在出院后發生，患者主訴瘙癢極其難受，給予口服抗過敏藥物效果不佳，連續靜推多日糖皮質激素及鈣劑、待患者體內藥物完全排除才緩解；⑶明顯減少了長期臥床而導致的褥瘡、便秘、急性尿潴留等并發癥。某些手外傷患者如囑其絕對臥床，會擔心因翻身等原因導致皮瓣壞死，而很少移動及翻身，骨突部位容易發生褥瘡；患肢長時間置于身旁不進行屈伸活動容易發生肌肉酸痛；而因絕對臥床，胃腸蠕動減弱，加上患者進食、水不方便，進食減少，不習慣在床上大小便，或者因為心理因素如害羞等原因，大多數患者會發生便秘，一部分患者會發生急性尿潴留。解決方法是術后即給予酚肽片等預防便秘，留置尿管預防尿潴留，發生便秘后給予番瀉葉等泄腸通便或給予中藥敷臍[22]、腹部按摩等，增加了患者的痛苦。而允許患者起床、不要求絕對臥床，基本可以杜絕褥瘡的發生，同時可明顯減少便秘及急性尿潴留的發生；⑷術后患者負面情緒少，手外傷的患者，因為擔心手指功能及外觀等情況，擔心對日后工作造成影響，經常有焦慮、甚至抑郁等負面情緒發生。來到醫院以后，因為手術、絕對臥床的醫囑及絕對臥床帶來的并發癥等會進一步加重患者的負面情緒。而不要求絕對臥床、允許患者在床上進行相對自由的翻身等活動，可營造較輕松的治療氛圍，緩解患者的焦慮情緒，減輕患者發生抑郁的幾率。

綜上所述，我們認為手指損傷后創面采用逆行島狀皮瓣修復，術后不需要絕對臥床，可適當在床上自由翻身活動，可起床大小便，不需要使用罌粟堿、抗凝藥物及烤燈保暖等治療。