尺骨節段截骨內固定治療老年橈骨遠端陳舊性骨折后畸形及并發癥的臨床研究

歐陽振，衛永鯤，尹偉，徐琳

（西安交通大學醫學院附屬3201醫院 骨科，陜西 漢中 723000）

橈骨遠端骨折是指旋前方肌近側緣以遠部位的骨折，占全身骨折的6.7%～11%，為臨床較為常見的骨折，特別是絕經后的老年女性多發[1]。年輕人因外傷后就診意識強，早期手術干預，很少遺留橈骨遠端骨折畸形愈合，預后良好。針對老年患者，新鮮的橈骨遠端骨折早期多給予手法復位、石膏托外固定制動，如果復位不良，復位后后期橈骨遠端高度丟失或早期未正規治療，易出現橈骨遠端畸形愈合，繼發下尺橈關節脫位，引起腕尺側疼痛伴有明顯前臂旋轉功能受限，對患者生活造成嚴重影響。我院對2017年1月-2019年12月收治的22例該類疾病患者給予尺骨節段截骨內固定處理，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組22例，男8例，女14例；年齡56～68歲，平均（58.6±3.25）歲。左側10例，右側12例，均為外傷所致，傷后至手術時間均為6～12個月，平均7.2個月。患者入院后均行腕關節正、側位X線片和三維CT檢查了解下尺橈關節脫位情況，并依據X線檢查測量確定術中尺骨截骨的長度。所有患者均出現明顯的腕關節外翻畸形，伴有明顯腕尺側疼痛及前臂旋轉功能障礙。將尺骨小頭移位方向不同患者的基本資料進行比較，差異無統計學意義（P＞0.05，表 1）。

表1 患者術前一般資料比較(±s，n)

表1 患者術前一般資料比較(±s，n)

尺骨小頭 性別 年齡（歲） 骨折側別移位方向 男 女 左 右背側 7 2 61.3±3.2 8 11掌側 1 2 62.1±2.9 2 1檢驗值 χ2=0.76 t=1.175 χ2=0.93 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 病例選擇

納入標準：⑴腕部有明確外傷史，有或無正規治療；⑵影像學提示患者橈骨遠端骨折短縮畸形愈合、尺骨頭向背側或掌側脫位。排除標準：⑴患有原發性類風濕性關節炎或發育畸形等引起的橈骨遠端短縮畸形；⑵關節退變引起的橈骨遠端短縮；⑶外傷引起的單純下尺橈關節脫位。

1.3 手術方法

患者仰臥位，選擇臂叢神經阻滯麻醉，患肢外展于手術臺上，上臂上1/3處上氣壓止血帶，使用皂液、生理鹽水刷洗術區及周圍皮膚兩次后常規消毒、鋪巾。取尺背側縱行切口，注意保護尺神經背側感覺支，尺側腕伸肌及腕屈肌間隙分離顯露尺骨（術中盡可能保留骨膜，有助于截骨術后骨折愈合）。距尺骨莖突6 cm處斜行截斷尺骨，既能保證尺骨遠端長度滿足至少3枚螺釘的有效固定，又能保持最大的斷端接觸面有利于骨折愈合。根據術前測量的結果選擇尺骨截骨長度，實際截骨長度應較測量的短2 mm（擺據的厚度及截骨的熱灼傷會損傷一部分骨質）。截骨后將遠端尺骨向近側牽引，電透證實下截骨長度是否合適及下尺橈關節是否復位，滿意后給予合適的鋼板、螺釘固定，將截除的尺骨咬碎后植于截骨斷面，生理鹽水沖洗后放置1根負壓引流管，逐層縫合傷口后紗布加壓包扎。上肢長臂石膏托前臂旋后位制動3周后去除行肘、腕關節功能訓練。

1.4 術后功能訓練

圍手術期預防性使用抗生素，48 h內停止，術后第1天拔除傷口引流管、拍片復查。術后抬高患肢，麻醉過后開始指導患手各關節屈伸功能訓練，患肢石膏托去除后指導患者主、被動功能訓練腕關節的前屈、后伸、尺橈偏及前臂旋前、旋后，運動幅度逐漸增大，緩解肢體腫脹，預防腕、指關節僵硬。術后3個月內每月門診拍片復查截骨處愈合情況，術后1年取出內固定物。

1.5 觀察項目與方法

采用VAS評分評價患者入院時及術后3周拆除患肢石膏托時患者主觀疼痛改善情況；根據改良的Gartland and Werley腕關節功能評價標準評分[2]，包括主觀癥狀50分（包括腕部疼痛、運動功能及手部握力的主觀感受）與客觀表現50分（包括殘余畸形、運動缺陷、關節炎改變以及并發癥）。客觀評價依據的正常活動度為：背伸60°、掌屈70°、橈偏25°、尺偏30°、旋前與旋后各80°。功能評分由同一人實施，功能評定0～2分為優，3～8分為良，9～20分為可，大于21分為差。

1.6 統計學處理

采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析，定量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用配對t檢驗；兩組間計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

22例均獲得3～30個月隨訪，平均12.5個月。所有患者截骨均獲愈合，無內固定失效、傷口感染及骨不連等并發癥。術后患者VAS評分均較入院時明顯下降（P＜0.05，表2）；所有病例腕關節的掌屈、背伸、尺橈偏及前臂旋前、旋后功能均明顯改善(P＜0.05，表3）。末次隨訪按改良的Gartland and Werley腕關節功能評定標準評價：優14例，良6例，可1例，差1例，優良率90.9%，評價差的1例因術前腕關節基本僵直，雖然術中恢復了腕關節形態，但術后患者主動活動功能差，疼痛部分緩解。

典型病例：患者 女，60歲，右側橈骨遠端陳舊性骨折。術前右腕關節X線片示橈骨遠端短縮、關節面不光整、下尺橈關節脫位；術前三維CT提示尺骨小頭旋轉脫位、橈骨遠端關節面塌陷、關節面周圍骨質增生。術后X線片顯示下尺橈關節復位，尺骨斜行接骨面對位、對線良好（圖1-6）。

表2 手術前后患者VAS評分比較（±s，分）

表2 手術前后患者VAS評分比較（±s，分）

時間 例數 VAS評分術前 22 6.78±1.23術后3周 22 2.01±0.24 t值 1.875 P值 0.016

表3 手術前后腕關節活動度比較（±s，°）

表3 手術前后腕關節活動度比較（±s，°）

腕關節功能評價指標掌屈 背伸 橈偏 尺偏 旋前 旋后術前 34±12 35± 7 7±4 11±6 35± 9 39± 7術后 50±13 40±11 9±5 15±7 45±12 41±14 t值 4.753 4.521 3.241 3.974 4.756 4.513 P值 0.001 0.025 0.001 0.024 0.021 0.019

3 討論

橈骨遠端骨折未及時處理、復位不佳或復位后后期高度丟失，均引起明顯的橈骨遠端短縮畸形，造成尺骨遠端關節面高于橈骨遠端關節面而引起下尺橈關節不穩，是外傷后腕尺側痛的主要原因之一[3]。下尺橈關節脫位約占前臂骨折脫位的7%，多為背側脫位，掌側脫位少見。

3.1 橈骨遠端陳舊性骨折對功能的影響

圖1，2 術前正側位X線片

圖3，4 術前三維CT影像

圖5，6 術后正側位X線片

下尺橈關節由尺骨頭與橈骨的乙狀切跡構成，尺橈骨之間由下尺橈關節掌側韌帶和下尺橈關節背側韌帶連接，關節遠端是三角纖維軟骨盤。下尺橈關節不但維持腕關節正常功能，同時也參與前臂的旋轉[4]。在前臂中立位時下尺橈關節的骨性接觸面達到最大，約占乙狀切跡關節面的60%。在前臂旋前或旋后位時達到最小，約占乙狀切跡的10%，這種解剖學特點決定了關節穩定性較差[5]。而橈骨遠端骨皮質薄、松質骨多，外傷后易出現皮質骨碎裂、關節面塌陷。骨折斷端往往出現嵌插或向背側、掌側移位，橈骨遠端出現短縮，特別是各種原因引起的陳舊性橈骨遠端骨折，往往會繼發下尺橈關節脫位，引起腕關節不穩定，下尺橈關節面的退變、增生，可導致關節疼痛、前臂旋轉受限。因此重建下尺橈關節的形態、功能對緩解患者腕部疼痛、恢復患肢功能至關重要[6]。

3.2 橈骨遠端陳舊性骨折伴下尺橈關節脫位的手術方案

橈骨遠端陳舊性骨折的手術方法主要有橈骨延長術、尺骨頭切除術、改良Sauve-Kapandji術、人工尺骨頭置換術或尺骨截骨短縮術。有研究認為，尺骨頭切除術、改良Sauve-Kapandji術治療橈骨遠端骨折合并下尺橈關節脫位，雖短期效果明顯，但遠期可出現尺側殘端背側脫位、尺側腕伸肌腱滑向掌側，造成腕關節的退行性變。橈骨延長術治療橈骨遠端骨折合并的下尺橈關節脫位，雖然可恢復尺橈骨原有長度，但是截骨面大，需要大量的自體髂骨，而且橈骨遠端陳舊性骨折后腕部周圍關節囊、韌帶等組織攣縮均增大了手術的難度、創傷，術后制動時間長，且存在植骨后不愈合的可能。采用尺骨節段截骨術，在牽引尺骨遠端的同時下尺橈關節可自行復位，從而減少了腕部軟組織的剝離，最大程度地保留了尺骨下端和下尺橈關節的完整性。Boardman[7]認為尺骨短縮減少了尺骨遠端關節面的負荷，還使腕部韌帶相對緊縮，從而對下尺橈遠側關節產生穩定作用。早期一般采用尺骨橫行短縮截骨術治療橈骨遠端陳舊性骨折短縮畸形愈合，目前尺骨節段截骨術用于腕尺側痛被認為是一種成功的手術治療方法，大部分患者對手術效果滿意，只是為了更好地促進截骨愈合，將橫行截骨改為斜行截骨。本組病例橈骨均出現不同程度的短縮，且均有腕部畸形、疼痛及功能障礙，保守治療已不能解決，必須采取手術治療。術后末次隨訪骨折全部愈合，腕關節活動度達到預期的效果。

3.3 尺骨節段截骨的局限性

尺橈骨骨質的正常長度對前臂肌肉長度的維持、肌腱力量的平衡及穩定橈尺遠側關節非常重要。目前行尺骨節段短縮截骨術治療橈骨遠端陳舊性骨折引起的腕關節不穩定、腕尺側痛僅是一種后期的姑息治療方法[8]，能有效緩解患者的腕尺側痛、改善腕部功能及形態，遠期效果及與橈骨截骨延長術恢復肢體解剖形態的對照研究尚不明確。

本研究針對橈骨遠端陳舊性骨折所進行的尺骨干下段斜行節段截骨內固定，是治療橈骨遠端陳舊性骨折引起腕尺側痛、腕部功能障礙的一種性價比高、創傷小、臨床操作簡便的手術方式。