顯微修薄腓動脈穿支皮瓣修復手部皮膚缺損

葛華平，苗平，王瑞，胡曉美，孫瑩

（中國人民解放軍天津康復療養中心 手足顯微外科，天津 300381）

手部皮膚缺損是常見的手外科急癥，修復方法很多，不論是帶蒂皮瓣轉移還是游離皮瓣移植，均可達到修復創面、促進手部功能恢復的目的[1-6]。隨著我國人民生活水平提高，人們對手部皮膚缺損修復后的外形、皮膚質地、色澤以及皮瓣供區副損傷的程度日益重視。一些皮瓣厚薄適中、質地與受區相近，供區隱蔽、副損害小、手術操作簡單的皮瓣更容易得到患者的青睞。近年來隨著對腓動脈穿支皮瓣研究不斷深入，有很多手外科醫生報道了不同形式的腓動脈穿支修復不同類型的手部皮膚缺損病例，獲得不錯的治療效果[7-9]。2011年4月-2017年4月，我科采用顯微修薄的腓動脈穿支皮瓣修復手部中小面積皮膚缺損16例，臨床效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共16例，男9例，女7例；年齡25～50歲，平均32歲。手部皮膚缺損面積：2.8 cm×4.2 cm～3.2 cm×5.8 cm。均為機械擠軋傷。

1.2 手術方法

患者取仰臥位全麻，上臂氣囊止血帶下手術。創面徹底清創，確定皮瓣受區可供吻合動脈及靜脈后仔細探查并向手部近端游離至合適長度，標記備用。

在小腿外側，以腓骨小頭與外踝連線為皮瓣軸線，術前常規用多普勒血流探測儀在小腿中段尋找腓動脈穿支，以供血最為豐富的穿支為皮瓣關鍵點，根據手部皮膚缺損創面大小、形狀設計皮瓣，皮瓣面積較手部創面面積常規放大10%左右。首先切開皮瓣后緣，在深筋膜淺層游離皮瓣，仔細探查腓動脈的皮膚穿支，在確定穿支血管存在并口徑合適后，切開皮瓣前緣皮膚。同樣在深筋膜淺層游離皮瓣，皮瓣在游離至穿支血管皮膚穿出點附近時，為避免皮膚穿出點損傷，可以攜帶少許深筋膜盤以保護皮膚穿支，皮瓣完全游離后，判斷皮瓣供血良好，縱行切開深筋膜，繼續向深部游離穿支血管，仔細結扎穿支血管的肌肉分支，根據手部動脈及靜脈到創面中心的距離，游離穿支血管蒂合適長度后，在顯微鏡下進行皮瓣內脂肪組織修薄。為方便操作將皮瓣一側邊緣與小腿皮膚臨時用絲線縫合固定，修剪完一側再修剪另一側。修剪完畢后，再次判斷皮瓣供血良好后，予以皮瓣血管蒂斷蒂。皮瓣切取范圍：3.0 cm×4.5 cm～3.5 cm×6.2 cm。

將制備好的皮瓣游離移植于手部皮膚缺損創面。在顯微鏡下將皮瓣內腓動脈穿支動脈的伴行2根深靜脈與手部創面中的2根靜脈端端吻合，腓動脈穿支與手部創面中動脈端端吻合。小腿供區直接縫合。

1.3 術后處理

術后常規預防感染、抗凝、解痙治療7～10 d，密切觀察皮瓣血運變化，對于皮瓣周圍的血痂應及時給予清除，便于觀察皮瓣顏色變化，防止卡壓血管蒂造成血管危象。

2 結果

術后15例皮瓣完全成活。發生血管危象3例，均為靜脈危象，2例經手術探查后成活，1例術后第4天因創面感染出現靜脈危象，行小切口放血治療3 d后皮瓣壞死。本組術后隨訪7～22個月，平均15個月，皮瓣外形、彈性、質地、色澤滿意。

典型病例：患者 女，45歲，因沖床擠傷右手掌致右示、中、環指指根部掌側緣皮膚撕脫3 h入院。專科檢查：右示、中、環指指根部掌側緣皮膚撕脫，撕脫皮膚挫滅，清創后皮膚缺損面積為3.2cm×5.6cm，指屈肌腱外露。急診在右小腿中段外側緣設計一面積為3.8 cm×6.0 cm腓動脈穿支皮瓣移植修復右手掌皮膚缺損。顯微鏡下修剪皮瓣內脂肪組織，皮瓣內攜帶腓動脈穿支與手掌第2指總動脈端端吻合，腓動脈穿支伴行靜脈與手掌淺靜脈端端吻合。皮瓣供區直接縫合。術后隨訪10個月，皮瓣質地及色澤接近手指正常皮膚，外形美觀（圖1-5）。

3 討論

魏在榮等[10]認為利用穿支皮瓣修復皮膚缺損需遵循如下原則：⑴受區獲得的外形與功能最大化原則；⑵供區損失的外形與功能最小化原則；⑶簡單可靠的原則。

3.1 皮瓣的解剖學應用基礎

腓動脈穿支血管分別位于腓骨小頭下方（9.8±0.93）cm、（13.4±0.90）cm、（17.2±1.13）cm 和（21.3±0.77）cm，出現率分別為 90%、80%、85%和 90%。腓動脈解剖恒定，管徑較粗，血管外徑在0.72～1.81 mm，腓動脈穿支血管蒂長度分別為（5.87±0.73）cm、（5.83±1.73）cm、（5.44±1.09）cm 和（5.10±1.93）cm[11-12]。

3.2 皮瓣的優缺點

皮瓣的主要優點有以下幾方面：⑴不需要犧牲主干血管，對皮瓣供區血運破壞小；⑵皮瓣血供可靠，穿支血管蒂較長，口徑合適，方便吻合；⑶皮瓣質地和色澤良好與手指相近，經過一期顯微修薄多數與手部皮膚厚度相近，彈性好，患者滿意度高；⑷皮瓣供區相對隱蔽，小腿部位皮膚松弛度好，修復中小面積手部皮膚缺損創面時，皮瓣供區多可直接縫合，避免取皮植皮二次損傷。

圖1 術前傷情

圖2 皮瓣切取

圖3 皮瓣修薄后外觀

圖4 皮瓣移植術后

圖5 術后10個月外觀

皮瓣的主要缺點：⑴皮瓣血管蒂周徑與手指部位血管周徑有一定差距，常規端端吻合有時較為困難，需要術者掌握口徑不匹配小血管顯微鏡下吻合技巧；⑵皮瓣內缺少神經支配，很難形成感覺皮瓣；⑶小腿外側部位遺留線性瘢痕，對外觀要求較高的年輕患者仍需慎用。

3.3 手術注意事項

⑴術前進行周密設計，常規應用超聲多普勒探查了解腓動脈皮膚穿支走行情況，提高皮瓣設計的精確度；⑵為避免誤傷皮瓣內小動脈交通網，皮瓣修薄時需在顯微鏡下進行；⑶分邊進行修薄，在進行一邊修剪時將對側臨時用絲線與小腿皮膚縫合固定，避免血管蒂的牽拉損傷，也方便手術操作；⑷皮瓣移植術后需及時清理皮瓣周圍血痂，嚴密觀察皮瓣血運變化，出現血管危象及時處理以免導致無法挽救的結果；⑸本組出現血管危象的病例均為靜脈危象，提高靜脈血管吻合術后通暢率是皮瓣成活的關鍵因素之一，有時為提高皮瓣移植成功率，皮瓣可攜帶淺靜脈并與手部靜脈吻合；⑹對小腿部位體毛茂盛的患者不建議選擇腓動脈穿支皮瓣進行移植。