青壯年股骨頸骨折切開與閉合復位空心釘固定療效分析

李玉鑫，方永剛，朱宗柱

（中國人民解放軍聯勤保障部隊第988醫院焦作院區 骨科二區，河南 焦作 454000）

股骨頸骨折是臨床骨科常見的骨損傷類型之一，老年群體發病率較高，但是隨著高能量損傷的增多，青壯年股骨頸骨折患者亦逐年增多[1]。與老年股骨頸骨折相比較，青壯年股骨頸骨折多是高能量損傷所致，損傷后復位困難，傳統手術方式多選擇閉合復位聯合3枚空心釘固定。直接前路切開復位屬于微創手術，能夠通過肌肉間隙進入的手術入路，具有創傷小、術后康復快等優點，在臨床上得到廣泛應用[2]。研究顯示，直接前側入路聯合空心釘內固定治療青壯年股骨頸骨折臨床效果明顯優于閉合復位3枚空心釘內固定[3]。本文對比兩種手術的臨床效果、完全負重時間及骨折愈合時間，探討青壯年股骨頸骨折的較佳手術方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院骨科在2015年12月-2018年12月收治的60例股骨頸骨折患者的臨床資料，入選患者均為青壯年，術前進行CT三維重建和X線平片檢查，明確骨折損傷程度和骨折類型。采用前側入路切開復位聯合空心釘內固定患者作為觀察組，采用閉合復位聯合空心釘內固定患者作為對照組，每組各30例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05，表 1）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：⑴均為單側股骨頸骨折；⑵受傷至入院時間為12 h以內；⑶入選患者成人股骨頸術式量化評分在1～11分；⑷無精神類疾病，能夠配合完成手術；⑸術前無股骨頭壞死；⑹患者及家屬知情同意，并簽訂知情同意書；⑺術后隨訪時間＞12個月。

排除標準：⑴病理性骨折患者；⑵合并有血液、腫瘤、內臟出血等疾病患者。

1.3 手術方法

觀察組：麻醉方式選擇硬膜外麻醉，患者取仰臥位，進行常規消毒，鋪無菌單。首先進行切開復位，在髂前上棘外側3 cm位置，沿闊筋膜張肌方向開一6～12 cm切口，切口皮膚自闊筋膜張肌與縫匠肌、臀中肌與股直肌間隙進入關節囊，在Hueter間隙外側可見旋股外側動脈升支，升支動脈分離并結扎。切開關節囊，顯露髖關節，在股骨頸內外側放置拉鉤，充分暴露股骨頸，并復位骨折。部分患者復位困難，采用克氏針固定股骨頭，維持股骨頭的位置，當骨折復位滿意后，采用3枚克氏針經皮固定骨折，克氏針呈倒三角形放置，并置入空心螺釘牢固固定骨折。在關閉切口前，注意檢查骨折固定的穩定性和髖關節活動度，徹底止血后，沖洗傷口，在關節囊內置入負壓引流管，逐層縫合，閉合切口（圖1-5）。

圖1 術前X線片

圖2，3 術中透視

圖4，5 術后X線片

表1 兩組一般資料比較

對照組：選擇硬膜外麻醉，麻醉滿意后，患者取仰臥位在牽引床上。術中對患肢進行內旋、內收牽引，抬高骨折遠端，進行閉合復位操作。對側下肢保持截石位或屈髖屈膝位。術中采用X線透視觀察患肢股骨頸復位情況，復位滿意后，在股骨大轉子下開約3 cm切口，在透視下置入3枚導針，方位與股骨頸保持平行，透視導針位置滿意后，置入全螺紋空心釘，第1枚空心釘置于股骨頸下方，第2枚空心釘置于股骨頸后方，第3枚空心釘置于股骨頸前上部。3枚全螺紋空心釘呈“品”形排列，X線透視顯示復位滿意，縫合切口。

兩組患者給予二代頭孢預防感染，抗凝預防靜脈血栓。術后早期即可進行功能訓練，術后第1天，患肢行踝關節和股四頭肌肌肉收縮訓練；第2、3天，進行患肢伸屈肌、直腿抬高等不負重功能訓練；術后3 d，可扶雙拐輔助患肢不負重行走。術后14 d拆線，每3個月復查一次X線正側位片，根據骨折的愈合情況指導患者是否可以完全負重。對于骨折不愈合、延遲愈合或出現股骨頭壞死等情況，及時復查CT，必要時二次手術。

1.4 評價指標

觀察記錄兩組患者手術一般情況，包括手術時間、術中出血量、術后引流量及負重時間；采用Harris量表評分法對兩組患者關節功能、疼痛、活動度計體征進行評分；術后進行X線、CT等影像學檢查；選擇Garden復位指數評價骨折復位情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件包進行數據分析，符合正太分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用n（%）表示；兩組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組圍手術期一般情況的比較

兩組患者手術順利，術中未出現神經、血管損傷等并發癥。觀察組手術時間短于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術中引流量多于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；兩組術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組均未出現墜積性肺炎、深靜脈血栓等并發癥（表2）。

表2 兩組圍手術期一般情況比較（±s）

表2 兩組圍手術期一般情況比較（±s）

組別 n 手術時間（m i n） 術中出血量（m L） 術后引流量（m L）對照組 3 0 9 4.5±7.6 1 0 1.3±2 2.8 1 7 4.2±2 0.3觀察組 3 0 8 3.4±7.7 9 8.4±2 0.5 2 6 4.1±3 8.7 t值 3.3 5 7 1.9 6 7 3.5 6 8 P值 0.0 0 2 0.1 6 5 ＜0.0 0 1

2.2 兩組隨訪結果比較

兩組患者均獲11～16個月的隨訪，在完全負重時間、Harris功能評分方面比較，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。隨訪期間，兩組患者未出現再骨折、下肢深靜脈血栓等情況。觀察組30例中，28例完全無疼痛，1例在行走時出現輕度疼痛，1例出現嚴重疼痛；29例能夠正常行走，無跛行，1例需要扶拐行走；29例能夠正常下蹲，1例受限。對照組30例，16例完全無疼痛，6例在行走時出現輕度疼痛，8例出現嚴重疼痛；22例能夠正常行走，無跛行，3例輕度跛行，3例明顯跛行，2例需要扶拐行走；27例能夠正常下蹲，3例受限（表3）。

2.3 術后影像學評估

術后影像學檢查顯示內置物長度及位置滿意，骨折復位良好，未出現螺釘移位、松動、斷釘等情況，兩組在術后Garden功能指數、骨折愈合時間方面比較，差異均具有統計學意義（P＜0.05，表4）。

表3 兩組術后隨訪結果比較（±s）

表3 兩組術后隨訪結果比較（±s）

組別 n 隨訪時間（月） 完全負重時間（月） Harris（分）對照組 30 13.4±2.7 7.1±1.3 81.6± 9.4觀察組 30 14.7±2.3 5.8±1.6 87.1±10.0 t值 0.617 2.649 2.267 P值 0.236 0.007 0.046

表4 兩組術后影像學資料比較（±s）

表4 兩組術后影像學資料比較（±s）

組別 n 愈合時間（月） Garden復位指數（°）對照組 30 6.27±1.12 141.6±19.4觀察組 30 3.34±0.52 164.1±21.7 t值 14.683 4.527 P值 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

股骨頸骨折是老年群體高發骨折類型之一，是由于老年群體肌肉萎縮、骨質疏松、運動能力下降等因素造成[4]。青壯年發生股骨頸骨折多是由于高能量損傷，如高空墜落傷、車禍傷、跌傷等[5]。近年來，隨著交通運輸業、工業的快速發展，青壯年股骨頸骨折發病率逐年升高，并且出現粉碎性骨折、骨折移位等病理特點，骨折端血運破壞嚴重[6]。臨床上治療青壯年股骨頸骨折選擇閉合復位聯合3枚空心釘固定方案，首先采用牽引床牽拉聯合手法閉合復位，成功復位后采用全螺紋空心釘固定。但是青壯年股骨頸骨折多損傷嚴重，牽拉復位難度較大，常需要反復復位，增加股骨頭缺血的風險，部分患者勉強復位，術后骨折不愈合、股骨頭壞死的發生率增加[7]。臨床研究顯示閉合復位聯合3枚空心釘內固定術后骨折不愈合率高達12%～26%，手術失敗率為30%左右[8]。本研究顯示，觀察組手術時間少于對照組（P＜0.05），兩組在術中出血量方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組術后引流量多于對照組（P＜0.05）。因此，在圍手術期，對于青壯年股骨頸骨折的治療，直接前側入路切開復位聯合空心釘內固定優于閉合復位聯合空心釘內固定。

王祥金等[9]研究顯示，患者損傷時骨折移位程度、手術復位質量是影響骨折愈合、缺血壞死的主要因素。對于青壯年股骨頸骨折，治療方案應當首選切開復位內固定，手術入路主要有前側入路、后側入路及外側入路等方式，各有優缺點[10]。直接前側入路是通過縫匠肌與闊筋膜張肌、股直肌與臀中肌之間的間隙進入，此手術入路方式具有術中出血少、肌肉損傷小、術后疼痛輕及術后恢復快的優點[11]，并且手術過程中，將旋股外側動脈升支給予結扎，該動脈不參與股骨頭的血供，股骨頭壞死率得以降低。兩組進行為期11～16個月的隨訪，在完全負重時間、Harris功能評分方面比較，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。術后影像學檢查顯示內置物長度及位置滿意，骨折復位良好，未出現螺釘移位、松動、斷釘等情況；兩組在術后Garden功能指數、骨折愈合時間方面比較，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。直接前側入路切開復位聯合空心釘內固定治療青壯年股骨頸骨折的長期療效較好，具有更高的安全性。

綜上所述，青壯年股骨頸骨折存在明顯移位，并且伴隨有粉碎性骨折、閉合復位困難的特點。直接入路切開復位聯合空心釘固定具有出血少、肌肉損傷小、愈合時間短、康復快等優勢，并且不影響股骨頭血供，是青壯年股骨頸骨折的有效治療方案。但本研究入選病例較少，尚需要大樣本病例進一步完善。