前臂水泥攪拌機絞軋離斷傷成功保肢1例救治體會

趙雁波，趙聰

（中國人民解放軍中部戰區空軍醫院 骨科，山西 大同 037006）

1 病例資料

患者 男，20歲，因水泥攪拌機絞軋致右前臂中遠段離斷傷1 h急診入院。入院查體：患者一般情況好，心肺腹未查及異常。專科查體：右前臂距腕上3～7 cm區呈環形皮膚軟組織挫斷裂損傷，周圍皮膚呈環形寬窄不一的紫褐色挫傷，水泥及砂石污染重，創面有出滲血，背側伸肌腱組織完全斷裂，并有不同程度牽拉抽出損傷，尺橈骨完全骨折斷裂，呈粉碎性，斷端外露，僅剩掌側少部分屈肌腱組織相連，腕上區未觸及尺橈動脈搏動，查及右手呈暗灰青紫色，皮溫低，無血運，感覺缺失，各指呈部分屈曲位，無自主屈伸活動。術前X線片示：右尺橈骨遠段粉碎性骨折，骨折端移位明顯。入院診斷：前臂離斷傷（右）。入科后，經積極術前準備，急診在臂叢神經阻滯+全身麻醉下行清創探查再植術，右上臂氣囊帶壓力止血（間斷），過氧化氫、苯扎溴銨、碘伏鹽水反復沖洗創面后，常規碘伏消毒右上肢，鋪無菌巾。

2 手術方法及結果

清創探查術：行右前臂離斷傷區逐層仔細清創探查。查及距腕上3～7 cm區呈環形皮膚軟組織挫斷裂損傷，周圍皮膚呈環形寬窄不一的紫褐色挫傷，有污染；背側伸肌腱組織完全斷裂，外展拇長、拇短伸肌腱、肱橈肌腱及橈淺神經完全斷裂，并有不同程度牽拉抽出損傷；尺橈骨完全骨折，呈粉碎性，僅剩掌側部分屈肌腱相連；仔細探查，查及掌長肌腱、橈側腕屈肌、拇長屈肌腱及尺側腕屈肌腱均完全斷裂，并有不同程度牽拉抽出損傷；查及2-5指指深屈肌腱挫裂損傷，尚有部分連續性，指淺屈肌腱腱組織大部分斷裂，正中神經、尺神經呈嚴重的牽拉挫傷，尚有連續性；查及尺動脈、橈動脈均有不同程度的挫、牽拉變細、變長、瘀曲損傷栓塞，伴行靜脈均完全挫斷裂，松止血帶后，查及尺橈動脈均無通血，前臂中近段腫脹明顯，觸診張力大，于前臂中央區行縱S形切開減張；查及皮下及肌組織均呈紫黑色挫傷瘀血狀態，深筋膜張力大，行切開減張；探查橈動脈損傷部位止于前臂上段區，長約16 cm，尺動脈損傷止于前臂中段，長約6 cm。

骨折復位內固定術：再次行止血帶止血，逐層清創后，再次予過氧化氫、苯扎溴銨、碘伏鹽水反復沖洗創面后，分別咬除尺橈骨遠近骨折端部分骨組織，短縮約3 cm，復位骨折端，接骨板依次固定；松止血帶，創面滲血較多，考慮尺橈動脈均需行血管移植；另離斷區為完全環形斷裂，深、淺靜脈均完全斷裂，均需行血管移植修復。

血管移植修復術：遂碘伏消毒右下肢，鋪無菌巾，于小腿內側切約35 cm長縱行術口，逐層切開，解剖分離切取約30 cm長段大隱靜脈，標記遠近端，全層縫合術區，無菌包扎。切除長段損傷栓塞的橈動脈，清創后，行血管移植吻合修復橈動脈，于傷后6 h通血，再通血良好，查及右手血運逐漸恢復，離斷創面逐漸有出滲血，同法血管移植修復尺動脈，再通血好，查及右手血運明顯恢復，組織張力明顯恢復增大，創面出滲血明顯；間斷縫合修復部分挫斷裂的屈肌組織后，間斷小部分縫合掌側術區，間斷縫合修復外展拇長、拇短伸肌腱，拇長伸、屈肌腱自肌腹區牽拉抽出損傷，無再修復條件，與周圍伸腱組織編織；肱橈肌及橈側腕屈肌呈長段抽出，予切除，橈側腕伸肌予縫合修復；2-5指伸肌腱呈不同程度牽拉抽斷裂，并有部分缺損，予編織縫合修復；查及頭靜脈及橈背側較粗的兩條淺靜脈，清創后，分別行血管移植修復，再通血良好后，再次沖洗創面，間斷縫合尺背側創面，靜脈移植吻合區行皮膚縫合時有壓迫，未予縫合，油紗布及兩塊VSD覆蓋創面，無菌厚敷料包扎。手術歷時8 h，術中輸懸浮紅細胞11 U、血漿400 mL，輸液6 000 mL。術畢查及右手血運恢復良好。術后積極對癥治療，行術區換藥，觀察肢端血運及病情變化情況，再植肢體血運穩定，創面炎性滲出逐漸減少。傷后兩周，傷情逐漸穩定后，因右前臂橈側及掌側區有約13 cm×11 cm創面外露，外露肌組織較紅潤，有滲血，遂在全麻下行清創并右側髂腹股溝皮瓣轉移修復術。術后指導患者逐漸行右手及腕屈伸功能訓練，預防粘連。術后3周，行皮瓣斷蒂術。繼續指導患者行右肘、前臂、腕及各指功能訓練。術后18個月，患者右前臂、右腕及右手各指功能恢復滿意，肌力恢復正常，手部肌組織無萎縮，感覺恢復正常。應患者要求，行內固定器取出術（圖1-9）。

圖1-3 術前外觀及固定后X線片

圖4-6 術中及術后

圖7-9 術后隨訪

3 討論

機器及交通事故等致肢體完全或不全離斷性損傷臨床多見，對明確毀損性損傷及重度牽拉、旋轉、擠軋、撕脫性損傷的肢體，皮膚軟組織呈嚴重的挫裂剝脫損傷，肌肉、血管及神經組織撕脫斷裂損傷較重，再植保肢條件差，再植后，相關并發癥，如組織壞死及感染嚴重，毒素回吸收致高熱和肝腎功能急性損害，需再行肢體解脫或截肢處理。勉強保肢后的肢體，無功能或功能嚴重殘損，呈“累贅”肢體，無法滿足簡單的日常生活和工作要求，因此，部分學者不主張斷肢再植保肢治療[1]。但在離斷肢體斷面組織條件尚好，技術條件充分情況下，仍應積極再植保肢，盡可能恢復傷肢功能[2-3]。特別是上肢肢體。

術前對全身及傷肢損傷情況應行充分的評估，術前及術中及時足量的補液及輸血支持治療，改善循環，補充血容量，可為手術爭取更多的時間，減少傷肢缺血再灌注損傷，從而提高斷肢成活率。術中對傷肢的清創探查，是進一步明確損傷情況及對傷肢作保肢或截肢的進一步評估。

本病例術中，因清創后，骨折遠近端軟組織均有不同程度的缺損，一期行部分截骨短縮處理。我們以為，截骨處理對軟組織在無張力下的重新修復及后期的功能恢復至關重要。根據經驗，在較大張力下重新修復斷裂的軟組織，術后易發生組織壞死、感染、重度瘢痕形成，功能殘損大。

術中要對動靜脈血管損傷有準確的判斷，特別是動脈牽拉性損傷，內膜多呈長段“緞帶”狀損傷，如一期吻合后，術后短時間內形成血栓幾率大，必須清創至正常區為準，本病例，一期行長段大隱靜脈移植修復橈尺動脈。對環形皮膚軟組織挫裂剝脫損傷，修復至少兩條以上淺靜脈，至關重要。術中精細吻合修復血管、神經、肌腱，對術后功能康復至關重要。對大的皮膚壞死及減張創面，建議行皮瓣修復治療，對控制炎癥、減輕粘連、再手術、改善循環、避免移植血管壓迫等均有利。術后指導患者行功能康復訓練，特別是手的精細功能康復。