關于斷指再植選擇的問卷調查研究

宋麗麗，崔樹森，張展，楊光

（吉林大學中日聯誼醫院 手外科，吉林 長春 130033）

手指離斷傷是臨床上常見的手外傷之一，數據顯示美國每年約有45 000例手指離斷的病例，占全部肢體離斷的90%左右[1]。我國人口眾多，且處于發展中國家，每年的病例數更多[2]。隨著顯微外科技術的進步、器材的改進、解剖生理學研究的深入，斷指再植的成活率亦不斷提高，再植適應證也不斷的擴大[3-5]。但由于注意到再植術后功能的恢復仍不理想，近年很多學者提出再植的目的不僅是手指成活，而獲得一個有功能的手指更為重要[5-8]。因此離斷的手指再植與否，不僅取決于指體的客觀條件，也取決于患者與醫生的主觀態度和對術后功能恢復的認識。

我們設計了針對普通人群和從事斷指再植工作的手外科、顯微外科醫生的調查問卷，并于2017年9月-2018年1月在吉林省內開展了此項研究，了解醫患雙方對再植的主觀選擇、術后功能的預期，并進行對比分析，以期為同行提供參考，為相應治療策略的制定提供依據。

1 資料與方法

1.1 調查對象

本研究調查對象分為兩組：普通人群組和從事斷指再植的手外科醫生組。普通人群組入選標準為能夠閱讀并完成問卷的18歲及以上的健康成年人；排除已經存在影響手指、手和腕部感覺及運動的損傷或疾病的患者人群。醫生組標準為吉林省內各級醫院具有斷指再植經驗的手外科、顯微外科專科醫生；排除標準為職業生涯中無斷指再植手術經驗的醫生。

1.2 問卷設計

我們參照Kevin C.Chung等[9]的調查問卷，根據我國國情做了重新設計。問卷第一部分包括受訪者一般情況。問卷第二部分假想了一個優勢側示指近指間關節完全離斷的場景（圖1），并詳盡介紹了斷指再植及殘端修整術這兩種不同治療方式的主要特點，使受訪者全面了解兩種治療方式的區別。讓受訪者選擇更傾向于哪一種治療方式，如果無法決定需寫出原因。我們還羅列了手指功能、外觀、感覺以及手術失敗的概率、恢復時間等影響術式選擇的因素，讓受訪者對術式選擇的影響因素進行選擇。問卷第三部分請醫生組預估假想場景中示指近指間關節離斷的患者行斷指再植和殘端修整術后恢復的情況，包括活動功能、外觀、感覺和恢復時間。

圖1 普通人群調查問卷示意圖

1.3 調查方法

普通人群組以紙質問卷的方式，受訪者均于吉林大學中日聯誼醫院門診大廳招募，由專業人員隨機分發給正在候診患者或家屬，并解答受訪者在答卷過程中產生的不影響其判斷性的問題。專科醫生組問卷以微信電子版的形式，通過問卷星網絡平臺作成電子版，分發給手外科、骨科、顯微外科專科醫生，最后通過問卷星客戶終端回收問卷。

1.4 統計學方法

本組數據使用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，組間百分率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

普通人群組共發出問卷112張，回收有效問卷100張。專科醫生組回收有效問卷94張，經排除吉林省外問卷30張，排除職業生涯中無斷指再植手術經驗的吉林省內問卷12張，最終回收專科醫生組有效問卷52張。兩組受訪者的一般情況見表1。

表1 兩組受訪者的一般情況

2.2 治療方案的選擇與影響因素

普通人群組82%（82人）的受訪者選擇了斷指再植術，11%（11人）的受訪者選擇了殘端修整術，另有7%（7人）無法決定。醫生組中92%（48人）選擇了斷指再植術，4%（2人）選擇了殘端修整術，另有4%（2人）無法決定。兩組差異無統計學意義（P=0.218）。

影響術式選擇相關因素的結果見表2和表3。認為手指活動功能和外觀重要的受訪者兩組差別不大。有65%的專科醫生受訪者認為感覺重要，而87%的普通人群受訪者認為感覺重要，差異有統計學意義（P＜0.05）。普通人群組中85%認為手術失敗的概率對術式的選擇影響很重要，而僅有63%的專科醫生認為手術失敗的概率重要，差異有統計學意義（P＜0.05）。對于恢復時間，62%的普通人群認為重要，而50%的專科醫生認為重要，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。而其他相關因素，如耽誤工作的時間、治療費用和是否有醫療保險，普通人群組認為重要并影響其決定的比例均明顯高于專科醫生組（表3）。

2.3 專科醫生組對兩種術式術后恢復情況預估

專科醫生組評估兩種不同術式術后功能，無論是活動還是感覺，斷指再植術的結果均優于殘端修整術，而殘端修整術后恢復時間要短于前者（表4）。

3 討論

3.1 普通人群和專科醫生對再植的意愿及原因分析

本研究設計了一個假想的情景，以問卷的形式對普通人群和有斷指再植經驗的專科醫生進行調查，了解和比較兩組受訪者的再植意愿和影響因素。我們曾預想普通人群再植的愿望一定強于專科醫生，但調查結果顯示92%的專科醫生選擇再植，82%的普通人群選擇了再植，普通人群選擇再植比例低于專科醫生，雖然兩組統計學上無差異。

為比較兩組做出選擇的原因，我們在問卷中也設計了影響術式選擇的相關因素調查，讓受訪者選擇設定因素對于決定的影響程度。在手指功能的選擇中，專科醫生組和普通人群組都認為是重要因素。但在手術失敗概率，即斷指再植成活率上，醫生并不把此當做重要因素。雖然我們描述斷指再植成活率是75%～95%，但普通人群選擇此項為重要的比例明顯增高，可見普通人群對于手術失敗的恐懼，仍是影響其治療選擇的重要原因之一。對于非指體損傷的其他因素，如恢復時間、費用和是否有保險，普通人群更為關心，尤其在選擇殘端修整的人群對這些因素考慮的更為著重，而專科醫生往往并不將這些作為其考慮的重要因素。綜上所述，可以看出由于所處角色不同，醫生考慮更多的是術后功能、疾病本身，而患者做出選擇往往還要考慮手術失敗概率、時間和經濟成本因素。也可以看出醫療費用、保險仍是影響普通人群選擇治療方式的原因之一[10-11]。也提示我們醫生了解患方的關注和擔心，能夠更好地進行術前交流，幫助患者做出最后的選擇。

表2 兩組影響術式選擇相關因素的結果分析（n,%）

表3 兩組影響術式選擇相關影響因素的結果分析（n,%）

表4 醫生組預估兩種不同術式術后恢復情況（n，%）

3.2 與美國類似研究的比較

2015年Chung等[9，12-13]曾設想同一示指離斷的場景，在美國和日本開展了相似的系列調查。結果顯示，在美國78%的普通人群選擇了再植，日本85%的普通人群選擇了再植，本研究中普通人群的調查結果與Chung等的結果一致。而在醫生組，在另一亞洲國家日本，88%的醫生選擇再植，與我們的結果（92%）相似，但在美國僅有31%的醫生選擇了斷指再植。美國醫生較低的再植意愿與美國的實際情況相一致。Brown等對2008-2012年美國五個州斷指再植統計發現，在3 417例斷指病例中，僅有631例（18%）做了再植嘗試，成活率為70%[10]。另一項基于美國國家創傷數據庫（National Trauma Data Bank）調查顯示，在2007-2012年65歲以下的指體離斷人群的再植率為14%～19%[11]。同時研究也發現美國所實施的斷指再植集中在少數醫院[10]。在美國一項基于保健費用與運用計劃（HealthcareCostandUtilization Project）數據庫、涵蓋906所醫院的統計顯示：僅有136所醫院在1996年內實施了斷指再植術，而這其中60%的醫院僅實施了1例，只有2%的醫院在年內實施超過10例的斷指再植術[14]。在我國尚缺乏對再植率的流行病學調查，但能夠施行斷指再植的醫院覆蓋面明顯廣于美國，接受過顯微外科訓練、能夠實施斷指再植顯微外科手術的醫生也更多，因此我們認為這是我國選擇再植術醫生比率高于美國醫生的原因之一[4，15-19]。

另一方面，我們設想醫生對功能恢復的預估是影響其選擇的重要原因。再植的目的不僅僅是手指成活，而是獲得有功能的手指，選擇斷指再植是由于其認為再植的術后功能恢復要優于殘端修整。我們的結果也證明了這一點，本組絕大多數醫生認為再植術后的手功能明顯優于殘端修整術。但美國醫生比較再植術和殘端修整術功能恢復的結果和我們有區別。在Chung的研究中，雖然54%的美國醫生認為示指近指間關節離斷再植術后手功能優良，而更高比率（87%）的醫生認為該水平離斷行殘端修整術的手功能也能達到優良[13]，因此大部分美國醫生沒有選擇斷指再植。

兩國之間對再植術后功能預估的差異也反映在斷指再植的適應證上。在美國的著作和文獻中，一般將拇指離斷、多指離斷和兒童斷指作為再植的絕對適應證，將淺屈肌腱止點以遠的單指離斷作為相對的適應證[15-21]。在一項針對殘端和再植功能比較的臨床研究中，作者比較了單根手指在屈肌腱Ⅱ區水平離斷的病例，包括17例行再植和14例行殘端修整術后的功能，多個問卷評分結果顯示在手的整體功能和外觀上，兩組無明顯差異[22]。作者討論認為在此水平的再植術后屈曲受限（肌腱粘連、關節僵硬）是導致功能較差的原因。美國有些文獻中甚至將近節的單指離斷作為相對禁忌證[23-24]。在國內的教材中，強調了再植的目的不僅是指體的成活，更重要的是恢復其有用的感覺與運動功能，提出了不宜再植的情況，但并未對適應證做出明確的說明[25]。基于對術后功能判斷的不同，產生了對適應證的掌握和解讀的不同，因此也造成了術式選擇的差異。目前斷指再植多關注于成活率和技術方法，對功能的評估多基于醫生個人的經驗，國內、外均缺乏對大宗病例術后功能的隨訪研究，這是未來偱證醫學研究的任務。

3.3 本研究的局限

本研究是在吉林省內開展的一項問卷調查研究，限于在省內就診的普通人群和在省內執業的專科醫生。雖然可以在一定程度上反映國內的現狀，但因為地區間經濟發展、人文認識、醫療水平仍有差異，不能代表全國的情況，今后我們會將此項研究擴展至更大的范圍。此外，國情及斷指再植的發展史也是影響調查結果的重要因素。