帶甲床的指端筋膜瓣修復手指甲床中間部位缺損

茍中坤，吳泉玲，董瑋，趙崇偉，閆松，王戰偉，高超

（深圳寶安區石巖人民醫院 骨科，廣東 深圳 518100）

指甲是手的一種特殊結構，其作用為增加手的抓、捏、握等功能的穩定性，提高手指敏感程度，保護指端組織，還可增加手的美觀[1]。隨著生活水平的提高，患者對手指外形及功能的要求也越來越高[2-6]。手指甲床缺損的修復一直以來都是研究的難點，其中甲床中間部位缺損的修復沒有較好的方法。2015年1月-2019年6月，我科對收治的12例手指甲床中間部位缺損傷患者采用帶甲床的指端筋膜瓣修復，術后指甲外形良好，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男10例，女2例；年齡18～60歲，平均41歲。機器軋砸傷9例，切割傷3例。受傷手指：拇指5例，示指4例，中指2例，環指1例。

1.2 手術方法

完善常規心肺功能、肝腎功能、凝血功能及傳染病等術前相關檢查，急診手術治療。行臂叢神經或指神經阻滯麻醉，氣壓止血帶或指根膠片引流條止血，清創后拔除患指殘留指甲，檢查甲床組織損傷情況，沿指端甲床遠側緣切開皮膚，銳性分離皮膚和皮下組織，掀起指端皮膚，將甲床缺損部位遠端的部分甲床組織（等同缺損面的寬度）從末節指骨上用11號刀片剔下，注意保留甲床和指端皮下組織的連續性，向指端的一側切取寬度等同或稍大于缺損寬度的皮下筋膜瓣，形成帶甲床組織的帶蒂筋膜瓣局部轉移覆蓋甲床缺損創面，甲床筋膜瓣的甲床組織覆蓋原甲床缺損面，甲床筋膜瓣的筋膜組織覆蓋切取的甲床創面，用3/0無損傷縫線間斷縫合閉合創面。指端切開的皮膚傷口原位縫合，凡士林紗布覆蓋甲床創面，敷料包扎創面，小夾板外固定。手術示意圖見圖1。

圖1 手術示意圖

1.3 術后處理及隨訪

術后予預防感染、傷口換藥等治療，觀察甲床筋膜瓣的血運情況，術后2周傷口拆線，小夾板固定2周，定期門診復查，觀察患指指甲生長情況。

2 結果

12例患指甲床筋膜瓣成活良好，傷口愈合良好，無感染發生。術后隨訪3～6個月，平均4.5個月，指甲均生長良好，無明顯畸形，參照Zook等[7]甲床修復評定標準：優10例，良2例，優良率達100%。

典型病例：患者 男，25歲，因機器軋傷致右拇指甲床中間部位部分缺損。入院后急診行右拇指清創取帶甲床的指端筋膜瓣移植術。清創，拔除殘留指甲，切取遠端部分甲床和指端筋膜瓣。將甲床筋膜瓣覆蓋甲床缺損創面，用3/0無損傷縫線修補甲床組織，縫合皮膚傷口。術后右拇指甲床筋膜瓣成活良好，6個月隨訪，右拇指指甲生長良好，無畸形，手指外觀良好。參照Zook等甲床修復評定標準為優（圖2-7）。

3 討論

3.1 手指甲床組織部分缺損的術式選擇

指甲是人體比較特殊的結構，指甲下方的甲床組織是指甲深面的基底部分，是衍化的表皮，起到保護指甲及指甲與皮膚交界的作用。指甲生長是甲根部的甲基質細胞增生、角化并越過甲床向前移行而成，甲床控制著指甲按一定形狀生長，甲床受損則致指甲畸形生長。甲床組織缺損一直都是研究的重點和難點，甲床組織部分缺損修復的方法：同指斷層甲片翻轉修復、趾片層甲床移植修復、腹部筋膜瓣聯合甲床移植修復、部分甲床的單側或雙側V-Y推進皮瓣修復、甲溝部甲床組織瓣局部轉移修復、甲板前置縫合固定、人工真皮修復、游離趾甲瓣修復等[8-12]。同指斷層甲片翻轉修復、趾片層甲床移植修復利用甲床組織修復創面，但創面末節指骨外露，修復的甲床組織不易成活。陳樂鋒等[13]應用甲板前置縫合固定修復甲床部分缺損，有部分指甲出現畸形影響美觀。人工真皮修復治療費用貴，治療時間長，指甲也易出現畸形。游離趾甲瓣移植修復需吻合血管，手術難度大。魏蘇明等[14]應用部分甲床的單側或雙側V-Y推進皮瓣修復雖能覆蓋組織缺損創面，但指甲較正常變小，影響外觀。黃素芳、趙亮等[15-16]應用局部筋膜瓣修復甲床部分缺損創面效果較好，修復甲床部分缺損的筋膜瓣在修復過程中能逐漸使甲上皮化，在指甲的生長過程中能為甲板提供著床，但都是用于修復遠端或側方的甲床缺損。甲床中間部位的缺損局部筋膜瓣修復不好操作，我科應用帶甲床的指端筋膜瓣修復就是將缺損部位遠端的甲床移位修復中間部位的缺損，遠端形成的甲床缺損創面應用皮下筋膜瓣修復。

3.2 該術式的優缺點

優點：⑴指端甲床筋膜瓣包含甲床組織和皮下筋膜組織，將缺損部位的遠端甲床移位修復中間的甲床缺損，筋膜瓣覆蓋遠端骨外露創面，能一期修復創面，中間部位甲床缺損利用甲床組織修復，為指甲的生長提供良好的著床；⑵甲床筋膜瓣為局部帶蒂筋膜瓣，血運良好，傷口愈合快；⑶指端部位皮下組織較多，易操作，筋膜組織切取后局部影響小；⑷指端甲床筋膜瓣操作簡單，無需在其他部位造成新的損傷，無需使用人工真皮等材料，節省了治療費用，縮短了治療時間。

圖2 術前創面

圖3 指端筋膜瓣切取

圖4 指端筋膜瓣修復

缺點：⑴創面縫合的縫線較多，傷口愈合后拆線比較困難，患者疼痛感較強；⑵造成一段時間內指端的感覺減退。

3.3 該術式手術要點及注意事項

⑴手指末節指腹挫傷、裂傷嚴重時不適合采用此術式修復；⑵切取的筋膜瓣組織不宜過多或過少，切取過多會造成指端感覺的喪失，切取過少甲床筋膜瓣血運不佳，易出現壞死，致手術失敗；⑶注意筋膜瓣蒂部擺放角度，以防蒂部卡壓，筋膜瓣和周圍組織縫合不宜過緊，以免影響組織血運。