國外醫療保險制度經驗借鑒

王偉

[摘 要]醫療保險涉及面廣、業務復雜。我國醫療保險制度發展時間較短，發展過程中還有許多問題需要在實踐中探索。醫療保險制度在國外已經發展基本成熟，其發展經驗可以供我國借鑒。通過對國外醫療保險制度進行分析，結合中國醫療保險制度的實際情況以及存在問題，提出借鑒國外醫療保險制度的先進經驗來完善中國的醫療保險制度，進一步建立完善的醫療保險制度體系，促進社會穩定與發展。

[關鍵詞]醫療保險制度;發達國家;社會保障

[中圖分類號] F247? ? ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A? ? ? ? ? ? ?[文章編號] 2095-3283（2020）11-0129-03

Abstract： Medical insurance involves a large number of participants and relevant fields.? There are lots of issues arising in the short history in China. We can introduce the mature practices of medical insurance systems in developed countries. This paper based on the analysis of foreign medical insurance systems， combined with the actual situation of China's medical insurance system and existing problems， this paper proposes that in order to promote social stability and development the advanced experience of foreign medical insurance systems should be used to improve China's medical insurance system and further establish a complete medical insurance system.

Key Words： Medical Insurance; Developed Countries; Social Security

一、引言

國外醫療保險制度經過長期的發展與演變，在實踐過程中不斷探索、改進和完善，形成了多種多樣的醫療保險制度。根據保險籌資方式的不同分為社會醫療保險、國家預算、商業醫療保險與個人儲蓄醫療。我國想要建立完善的醫療保險制度體系，既要充分的了解自身的社會和經濟特點，又要對國外的各種醫療保險制度模式進行分析與借鑒，進而建立有中國特色的醫療保險制度。

二、國外醫療保險制度模式概述

（一）國家預算型醫療保險制度

國家醫療保險是指政府通過財政籌集醫療經費，設立醫保機構，通過醫療費用預算分配到醫療衛生機構及相關輔助機構和部門，各醫療機構免費向國民提供醫療、健康服務。國家預算型醫療保險制度能夠公平分配并使用醫療資源，保證全體國民公民享有醫療服務，保證公平性。國家預算型醫療保險制度的典型國家是英國，英國通過國家醫療服務體系（NHS）實施國家醫療保險政策并提供服務。在國家保健服務體制中，所有國民都配有家庭醫生或全科醫生，需要醫療服務時到政府規定所在地全科醫生診所或者當地醫院就診，所需費用由NHS負擔。居民進入當地醫院就診必須通過家庭醫生推薦轉診才可入院治療，只要具有英國國籍均可在醫院接受免費治療。在私人醫療保險方面，雇主為雇員繳納醫療保險，私營企業將其作為職工福利對于國家保險服務的補充，一般而言規模都較小。國家預算型醫療保險優點是政府把籌措的經費直接撥給醫療衛生機構，由衛生機構向全民提供免費或價格低廉的醫療保健服務，能夠保證醫療衛生資源的公平分配，做到普世和公平;缺點在于無法解決效率問題，同時又面臨醫療保險領域多重道德風險，這使得NHS負擔加重，國家財政不堪重負。

（二）社會醫療保險型制度

社會醫療保險制度，通過諸如社會保險法等形式要求企業和勞動者分別按既定比例繳納醫療保險費，將保險費匯合到醫保基金進行運營和分配，通過全體社會成員分擔醫療費用的形式維持醫保系統運轉。社會醫療保險型的典型國家是德國。德國是社保傳統最為悠久的國家，從俾斯麥時代就開始了較為完善的社保系統建設。國家法律規定，月薪3600歐元以下的勞動者和雇員都必須參加法定社會醫療保險型保險，企業和雇員各負擔50%的醫保費，雇員同時可以為無工作的家屬參保，繳納保費。月薪超過3600歐元的職員可以參加法定社會醫療保險以外的私人醫療保險和社會醫療保險。德國政府根據經濟發展情況和不同家庭、不同群體的經濟收入情況調節醫療保險制度具體規定。其中，未成年人在年滿 25 歲之前可以與其父母共同參加醫療保險。德國有專門針對私人保險服務采取的一人一繳費方式，子女越多負擔越重。對于在校學生，所有在德國就讀的學生包括留學生必須參加義務醫療保險，這是法律強制性保險。第一，學生在德國學校入學注冊時，必須參加醫療保險;第二，學生可以在公立保險公司或者私立保險公司間自由選擇;第三，大學生義務保險費用金額由政府統一規定調整。德國是全球工業發達國家之一，具有雄厚的經濟實力，在國民保障制度高福利的前提下，醫療保險覆蓋面和醫療保險服務范圍非常廣泛，國民可以得到及時醫療護理，而且患者還可以得到完全免費治療，不需要支付現金。在醫療服務方面，患者可以在醫療保險服務的范圍內，自由選擇全科醫師治療和專科醫師治療。目前，德國90%的人口參加了法定醫療保險服務，投保者包括各行業人群，具有極廣的覆蓋面。在醫療費用方面，德國法定醫療保險支付50%的醫療衛生服務支出。在醫療保險支付方面，參加法定醫療保險的人群，雇主和雇員各支付50%的費用，繳費率占工資的15%左右。從醫保水平來看，德國的社會保障制度支出占GDP的比重在33.3% 以上，其中 1/3 的資金用于法定養老保險支出，1/5 的資金用于法定醫療保險支出。社會醫療保險型的優點是風險分擔，覆蓋范圍比較廣泛，資金籌集多元化，符合保險風險分擔、互惠共濟的本職。社會醫療保險型制度的最大問題在于現收現付模式，人口老齡化和經濟周期波動會嚴重影響該制度的平穩運行。

（三）商業醫療保險型醫療保險制度

商業醫療保險制度是指，各企業按照市場規則設立保險公司，勞動者和個體根據風險類別選擇保險品種，各保險費率由保險公司根據險種和投保人群和個體特點決定。投保人繳納費用，發生醫療費用時由保險公司與醫療機構進行結算。商業醫療保險型醫療保險制度的典型代表是美國。美國的商業醫療保險非常發達，政府舉辦的社會醫療保險覆蓋1.17億人，占總人口的36.5%;參加商業醫療保險的人群則占到了66%的比例。在美國，雇主還會將商業醫療保險作為一種非工資福利贈送給員工，由雇主為雇員支付保險金，大多數人同時參加社會醫療保險和商業醫療保險。一般情況下，費用根據勞動者雇傭情況由勞動者自己負擔或者企業分擔。雖然美國醫療保險的市場化程度遠高于世界其他主要發達國家，但并不意味著政府對醫療保險管理的缺位、失位。首先，醫保支付采取政府定價。美國社會醫療保險的管理機構是衛生及公共服務部下屬的“醫療保險與醫療補助服務中心”。醫療護理支付標準由該中心確定，醫生和醫療機構只能選擇接受或不接受，若不接受，就無法從醫保體系中接診醫保參保患者，也就不能從中獲益。其次，建立聯邦層面主導衛生信息技術建設的組織架構，包括推進美國國家衛生信息化戰略的國家衛生信息技術協調官辦公室以及衛生信息技術政策委員會和衛生信息技術標準委員會等，通過衛生領域信息化建設推動醫保發展。與德國的社會保險型和英國的全民免費醫療型不同，社會弱勢群體較難得到商業醫療保障。商業醫療保險型優點是能充分發揮市場作用，具有足夠激勵，使勞動者個體和企業努力工作，各取所得，也能夠根據投保人自己的需要而進行投保，發揮個人的自由選擇權;同時，激烈的市場化競爭能夠促使醫療、保險機構提供水平較高、質量更好的醫療、保險服務。但缺點也是致命的，過于強調權利與義務的對等性，使得醫保覆蓋性不足，難以發揮社保消除貧困的最原始職能。

（四）個人儲蓄醫療型醫療保險制度

個人儲蓄醫療保險是指通過國家立法強制規定勞動者個體或家庭建立醫療保險儲蓄賬戶，費用由勞動者自己承擔或者企業分擔，醫保儲蓄賬戶主要用于支付勞動者本人或其他家庭成員的醫療費用，同時，政府給予一定補貼。個人儲蓄醫療型醫療保險制度的典型代表是新加坡。新加坡在1984年制定了“保險儲蓄計劃”，立法規定：勞動者全體參加，按照月薪拿出既定比例存入個人賬戶，用于支付在職期間住院費用和門診治療項目，退休領取門檻為115000新元。除此之外，通過另外兩種醫療保險措施——保健雙全與保健基金對保健儲蓄計劃進行補充，主要針對患有重大疾病、低收入人群和老年人等弱勢群體。個人儲蓄醫療型醫療保險優點是資金的連續性得以保障，既發揮了保障功能又強調了個人責任，儲蓄賬戶的性質能鼓勵居民合理利用醫療服務，控制浪費;不足之處在于社保互濟互惠功能無法實現，缺乏社會統籌。

三、國外醫療保險制度經驗借鑒

（一）根據經濟發展水平確定醫療保險水平

醫療保險制度是社會保障制度的重要組成部分，消除因病致貧是醫保制度的核心所向。因此，醫療保障水平需要與我國經濟發展水平相適應，保障水平太低，不利于和諧社會構建，更不利于民生改善和消除貧困的目標。保障水平太高，會對本就收不抵支的醫保基金造成巨大負擔，也會對地方財政造成巨大負擔，使得醫療保險制度可持續性受到損害。既有文獻主要采用社會保險相對于國內生產總值的規模——社會保險支出占國內生產總值的比重或社會保險收入占國內生產總值的比重來測度社會保障水平。也有文獻將社會保障水平定義為社會保障支出占國內生產總值的比重，相應地，將醫療保障水平定義為醫療保障支出占國內生產總值的比重，或醫療衛生總費用占國內生產總值的比重。通過醫保支出與社會經濟總量的比例關系，能夠有利于從宏觀視角把握國家和醫保部門對社會醫療保險的資源投入情況，也能看出社會醫療保險在國民收入分配中具有的份額以及在國民經濟中的相對地位，在做不同國家醫保制度比較分析時也比較方便。“低水平、廣覆蓋”是醫療保險甚至社會保險必須遵循的基本原則，要想實現廣覆蓋，低水平階段是不可跨越的。2019年我國人均GDP為10261.679美元，我國經濟發展雖然取得了巨大成功，但是離高等收入水平還有較大差距。與此同時，截至到2019年底，我國醫療保險覆蓋面已達到95%以上，這意味著有135436萬人已經參保并享受醫保待遇，這種覆蓋面在全世界任何國家都是不曾實現的。并且，在這些覆蓋人群中，還有2億人次的醫保綜合扶貧。在經濟發展還沒有達到發達國家水平的情況下，廣覆蓋面和高保障水平可能存在短期矛盾，在這種情況下單純要求高醫保待遇水平是無法做到的。這就需要綜合考慮長期經濟增長情況下，循序漸進的建設高保障水平的醫療保險制度。

（二）從立法層面保證醫療保險運轉

醫療保險制度的順利運行涉及到基本醫療保險制度的制定，醫療保險管理體制的理順，醫保經辦的有效進行，醫療費用特別是醫保基金的順利支付等一系列工作，是一項綜合性制度建設。發達國家的每一次醫療保險改革都要經過反復試驗逐步完善，最后以法律的形式強制實行。《中華人民共和國社會保險法》雖然已頒布多年并經過 ，但是在醫療保險實際運行過程中還存在諸如醫保繳費不足、不及時以及不繳費等問題。我國醫療保險的廣覆蓋特征要求醫保資金必須得以落實，同時，醫保領域頻發的道德風險問題也要求必須通過法律法規杜絕各主體違規行為。以住院費用結算辦法為例，普遍的做法是，住院費用，實行醫療保障經辦機構與定點醫療機構定期結算、定點醫療機構與參保人員即時結算。醫療保障經辦機構與定點醫療機構結算住院費用，按照“以收定支、總額控制、質量管理、風險共擔”的原則，實行總額控制下的按病種付費、按床日付費、總額預付費等多元復合式的醫保支付方式。這里，醫療保障經辦機構與定點醫療機構定期結算就容易出現問題。雖然醫保經辦機構都普遍采取年末預支次年2個月費用的做法，但由于定期結算難以按時實現，這會對醫療機構日常運行帶來巨大財務壓力。另一方面，普遍采取的總額預付制的結算方式也會對年末期間患者入院治療帶來一些不方便。因此，在立法層面，不能僅僅站在醫保經辦部門的角度，同時也要站在醫療機構和患者的角度，多層次考量進行立法。

（三）明確并劃分政府責任

醫療保險是社會公共服務的典型代表，政府作為公共物品和公共服務的提供者和社會保障的最后監護人，必須承擔其責。在立法、費用征繳、基金運行以及費用結算方面政府都要全面負起責任。但是，在醫保制度運行過程中，醫保監管和服務部門并不能脫離其他政府部門單獨行動，需要與其他醫療、衛生主管部門和相應服務機構協調合作，這就需要政府明確各方責任。

我國已經于2016年實現農村、城市居民醫療制度并軌。這既是醫保領域的巨大進步，也是我國社會的巨大進步。城鄉居民醫保并軌從制度層面消除了以往城鄉差別待遇問題。但是，實踐運行中不可忽略的是，農村人口多，各地經濟發展不平衡，醫療資源缺乏。對于農村居民醫保問題還需要政府通過必要的資金投入、政策傾斜和技術援助逐年提高農民醫療服務的公平性。

（四）完善醫療保險相關配套制度

在醫療保險發展過程中，醫療救助、商業保險和大病醫療等其他醫療保險制度也需要同時發展，通過多層次、相互協調的醫療保障體系共同提高我國醫療保險水平，提高醫療保險對社會基本福利的促進作用。從細節來看，醫藥分開、醫院收支兩條線、規范的藥品經銷管理制度、疾病預防制度等都需要同步進行。

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（責任編輯：顧曉濱 劉 茜）