狼瘡性腎炎，這4個問題你需要知道

劉火鋒

系統性紅斑狼瘡是中國最常見的系統性自身免疫性疾病，以全身多系統多臟器受累、反復的發作及導致器官功能損傷為主要臨床特點。其中，腎臟是系統性紅斑狼瘡最常累及的器官，即為狼瘡腎炎（LN），它具有高死亡率、高殘疾率等特點。患者必須對其有清晰的認知，積極治療，以最大程度地保護腎功。

1.不可避免的腎損傷

有很多文獻以及研究揭示，即使有很多患者臨床腎臟受累不明顯，即蛋白尿不多，血尿不突出，但是如果通過腎穿刺病理活檢，可以發現其實都存在腎臟累及情況。但是，出現腎損害相關臨床表現的患者卻只占其中的45%～85%，也就是說還有15%～55%的患者雖然腎臟已經受損，但不會或尚未表現出任何不適及尿液指標的異常，這可以理解為代償期。

就如同反映腎功能的指標——血清肌酐值一樣，哪怕肌酐處于正常范圍之內，也并不完全等于腎臟毫發無損。因為腎臟有很強的代償能力，當腎小球濾過率下降到正常的1/3時，血肌酐值才會顯著上升。所以，血肌酐值并非檢驗腎功能的敏感指標，只是一種特異指標。這就給廣大的系統性紅斑狼瘡患者提了個醒，沒有出現蛋白尿、管型尿、血尿等異常表現，并不能說明你的腎臟完全健康，一定要定期檢查腎臟！

2.診斷金標準是腎活檢

狼瘡性腎炎的診斷標準是：①1周內3次尿蛋白定性檢查陽性；或24小時尿蛋白定量>150mg；或尿蛋白/尿肌酐>0.2mg/mg；或1周內3次尿微量白蛋白高于正常值。②離心尿每高倍鏡視野紅細胞>5個。③腎小球和（或）腎小管功能異常。當然，診斷的金標準仍然是腎活檢，結果評價包括腎小球改變、活動性和慢性指數，小管間質病變和血管病變。

一旦確診為狼瘡腎炎，在積極接受治療的同時，需要監測這些指標：體重、血壓、血常規、血清肌酐和eGFR、肝功能、蛋白尿、補體C3、C4和抗dsDNA；抗磷脂抗體和血脂應在基線測定，并間斷監測。

3.治療目標是保護腎功能

狼瘡性腎炎臨床表現與病理類型具有一定的對應關系，但并不完全平行。因此，不推薦以臨床表現作為制定治療方案的依據，而應該以不同腎臟病理特點制定治療方案。治療方案和藥物劑量還應根據患者的年齡、營養狀態、肝功能、感染風險、腎臟損傷指標（如尿蛋白定量、尿沉渣和SCr水平）、腎外臟器損傷、生育意愿、合并癥和既往免疫抑制劑的治療反應等情況進行個體化選擇。治療目標包括：長期保護腎功能，預防疾病復發，避免治療相關的損害，改善生活質量和生存率；完全緩解：尿蛋白/肌酐比值<0.2，或24小時尿蛋白定量<150mg，鏡檢尿紅細胞不明顯，腎功能正常；部分緩解：尿蛋白降低≥50%，非腎病范圍；血肌酐穩定（±25%）或改善，但未達正常水平。治療目標最好在起始治療后6個月達到，最遲不能超過12個月。

4.激素是一把雙刃劍

目前，對于狼瘡性腎炎主要有4種方案：單純激素（P）、激素+霉酚酸酯（P+MMF）、激素+免疫抑制劑環磷酰胺（P+CTX）、激素單沖擊+環磷酰胺（Psp+CTX）。可見，激素在治療過程中有著不可或缺的作用。但要注意，激素是一把雙刃劍，一方面可以有效緩解患者急性期的炎癥反應，但另一方面，長期服用會給患者帶來不良反應。所以，患者對于激素的使用一定要謹慎，謹遵醫囑，定期檢查尿常規，及時向醫生匯報身體狀況，并且要注意調整飲食。

從目前研究的結果來看，對于狼瘡性腎炎的治療，生物靶向制劑貝利尤單抗能達到減少復發、減少感染、減少激素用量的目的，有效性和安全性對比原來治療方案總體上取得了令人滿意的結果。