直腸癌術后患者性功能障礙的影響因素及護理現狀

梁楊 胡燕華 王梅

摘要：性功能障礙是中低位直腸癌術后常見并發癥，發病率高且影響患者生活質量。本文主要對直腸癌患者術后性功能障礙的發生現狀、評估工具、影響因素和護理干預措施進行綜述，以期改善患者性功能狀況，提高其生活質量。

關鍵詞：直腸癌;性功能障礙;護理干預

中圖分類號：R473.6;R735.37 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.23.016

文章編號：1006-1959（2020）23-0052-05

Abstract：Sexual dysfunction is a common complication after operation for middle and low rectal cancer， and its incidence rate is high and the quality of life of patients is affected. The purpose of this article is to summarize the current situation， assessment tools， influencing factors and nursing intervention measures of postoperative sexual dysfunction in patients with rectal cancer， in order to improve the sexual function status of patients and improve the quality of life.

Key words：Rectal cancer;Sexual dysfunction;Nursing intervention

結直腸癌（carcinoma of colon and rectum）是全球常見惡性腫瘤之一，已成為僅次于肺癌和乳腺癌的第三大常見惡性腫瘤[1]。國家癌癥中心最新數據顯示，我國每年新發結直腸癌38.8萬例，由結直腸癌引發的死亡18.7萬例，且呈逐年上升趨勢[2]。我國結直腸癌發病的一個重要特點是直腸癌發病率高于結腸癌，約占59%～70.1%[3]。目前，直腸癌的治療手段以手術為主，輔以放化療。隨著醫療技術、操作器械的不斷發展和對解剖的深入認識，現階段對直腸癌的治療已不僅僅要求根治腫瘤病灶，還要求最大程度改善患者術后生存質量。而其中，性功能是患者總體生活質量的重要組成部分。據調查，半數以上接受直腸癌治療的男性患者和三分之一的女性患者對目前的性生活感到不滿意，男性患者通常存在勃起功能障礙，女性患者常出現潤滑減少、陰道萎縮和性交疼痛[4-7]。基于此，本文主要就直腸癌患者術后性功能障礙的國內外研究進行綜述，以期為后續開展相關研究及促進患者性功能恢復提供幫助。

1直腸癌術后患者性功能障礙評估工具

1.1國際勃起功能指數（IIEF） ?IIEF是Rosen RC等[8]于1997年開發的一個簡單可靠的評估勃起功能的自我管理量表，經多個研究驗證，均顯示具有足夠的敏感性和特異性。該量表包括5個維度15個條目，分別為勃起功能（6個條目）、性高潮功能（2個條目）、性欲（2個條目）、性交滿意度（3個條目）和對性生活的總體滿意度（2個條目）。1999年修訂的簡化版IIEF-5將原有的15個條目減少到5個條目，也能很好的評估患者是否存在勃起功能障礙及其嚴重程度[10]。

1.2男性性健康問卷（MSHQ） ?該問卷是Rosen RC等[13]于2004年開發的一個包括25個條目的自評問卷，用于評估老年男性的勃起、射精和性生活滿意度。MSHQ提供了詳細的射精功能評估，很好的解決了IIEF和其它工具對射精等評估不足的缺陷，如延遲射精、逆行射精、射精感覺或射精力喪失等，并獲得了較好的信度和效度測量結果。

1.3女性性功能指數（FSFI） ?FSFI 是Rosen RC等[14]于2000年開發的用于測量女性性功能障礙的自我報告指標，共6個維度19個條目，測評了性欲望、性喚起、性活動時陰道潤滑、性高潮、性生活滿意度和性交疼痛。得分范圍2～36分，得分越高，表示性功能越好。2010年推出其簡化版FSFI-6，并將得分19分作為臨界值，得分低于19分的女性被歸類為女性性功能障礙[14]。

1.4性功能-陰道變化問卷（SVQ） ?SVQ由Jensen PT等[15]于2004年開發，用于探討女性性功能和陰道變化問題。問卷包括20個核心條目，測量患者性興趣、親密度、陰道變化、性功能和總體性滿意度5個維度，量表的內部一致性系數為0.76～0.83。2010年我國香港學者將其翻譯為中文版本并進行信度和效度測量[16]，中文版SVQ 內部一致性系數為0.87，平均完成時間為13 min。

1.5結直腸癌生活質量專用量表（QLQ-CR38） ?1999年，Sprangers MAG等[17]在生存質量核心量表（QLQ-CR30）基礎上研制了結直腸癌特異性量表QLQ-CR38，測試顯示其具有良好的信度、效度和可行性。該量表包括4個功能維度和8個癥狀維度，涵蓋38個條目，其中有7個條目旨在測量患者的性功能、性享受和性問題。Kong D等[18]對其進行了漢化并對110位結直腸癌患者進行評價，證實中文版具有較好的信度、效度和反應度。

2直腸癌術后患者性功能障礙現狀

性功能障礙是直腸癌患者術后常見問題，患者術后1個月性功能障礙最嚴重，部分患者在術后6個月到1年能恢復至接近初始狀態，嚴重者功能障礙持續時間可長達數年[19，20]。Lange MM等[21]研究顯示，有76%的接受直腸癌治療的男性患者出現新發性功能障礙或原有性功能障礙加重，62%的女性患者出現新發性功能障礙或原有性功能障礙加重。Au T等[22]對120例患者進行的橫斷面調查顯示，直腸癌術后36%的男性受試者國際勃起功能指數得分低于平均值，27%的男性有嚴重的勃起功能障礙，40%的女性性欲水平低于平均值。而Shieh S等[23]發現，行直腸癌低位前切除術后患者勃起功能障礙發病率非常高，達97%，然而只有35.5%的醫療提供者曾與患者討論過性問題。由此可見，受腫瘤及其治療方式的影響，直腸癌術后患者性功能障礙發生率比較高，但目前臨床對于該問題的關注度還不夠。

3直腸癌術后患者性功能障礙的影響因素

直腸癌術后患者性功能障礙發生的原因復雜，綜合相關報道發現，手術損傷、輔助治療、心理因素、造口等是造成性功能障礙的主要因素。

3.1手術損傷 ?健康男性的性功能主要受交感神經和副交感神經調控。交感神經通過腹腔神經叢、腹下神經叢傳至腹下神經，損傷可導致不能射精、逆行射精或射精疼痛。副交感神經通過下腹部盆腔內臟神經及盆腔神經傳至海綿體神經，引起陰莖海綿體平滑肌、海綿體動脈松弛，損傷則可導致不同程度的勃起障礙。女性副交感神經負責增加陰道和外陰的血流量，引起陰唇和陰蒂的腫脹和陰道潤滑，交感神經興奮引起性高潮期間有節律的收縮。直腸癌外科手術治療會損傷部分神經引起相應的功能障礙，而不同的手術方式及腹腔鏡、機器人輔助系統對性功能障礙影響不同。研究顯示[24]，全直腸系膜切除術聯合盆腔自主神經保護術除了可以明顯降低中低位直腸癌的復發率，同時能有效減少對盆腔自主神經叢的損傷，有利于保護患者的勃起功能和射精功能。鄧周錄等[25]對比了直腸癌前切除術與Miles術術后患者性功能障礙發生率，結果顯示Miles組術后性功能障礙發生率高于前切除術組，這可能與Miles術時前列腺周圍神經叢更易受到損傷有關。與開腹手術相比，腹腔鏡手術是否能降低術后患者性功能障礙發生率尚存在爭議。Pontallier A等[26]對比了經肛門和經腹腹腔鏡直腸遠端切除術在低位直腸癌腹腔鏡保肛手術中的遠期功能結果，相較于經肛門組，經腹組患者的性功能明顯受損，包括性活動、勃起功能和射精功能。另外，與腹腔鏡或開腹手術相比，機器人輔助手術在保護患者術后性功能方面的作用逐漸得到體現[27，28]。Tang X等[31]研究顯示，與腹腔鏡直腸癌手術相比，機器人手術后患者3個月的性功能更好。Broholm M等[32]的研究結果顯示，機器人輔助手術的男性患者術后3個月和6個月的勃起功能優于腹腔鏡手術。我國也有研究證實直腸癌機器人手術能顯著降低患者術后性功能障礙的發生率[33]，這可能是由于機器人系統操作能有效的保護神經。

3.2輔助治療 ?放療會使正常組織纖維化，引起神經受壓、繼發性脫髓鞘和血管損傷，而導致相應區域功能障礙。如果供應陰莖海綿體的血管損傷，血流量減少，可影響陰莖勃起功能。放療有增加性腺功能減退的風險，進而引起血睪酮水平下降[34]。有研究顯示，接受放射治療與未接受放射治療導致的嚴重性功能障礙的發生率分別為47.7%和26.7%[35]，說明與單純手術相比，接受放射治療的患者出現嚴重性功能障礙的幾率更高。Bregendahl S等[36]對女性直腸癌患者回顧性分析發現，術前放療與陰道縮小、性交困難、性欲缺乏和性活動減少相關。目前尚沒有高級別證據支持化療對直腸癌術后患者性功能的影響。但化療藥物常會出現周圍神經毒性、消化道反應、手足綜合征、脫發和疲勞等副作用，同時全身輔助化療會對卵巢功能產生影響[37]，這些情況可能直接或間接影響患者性生活質量。

3.3其它 ?直腸癌術后患者性功能障礙還與性別、年齡、造口和心理因素有關。直腸癌術后男女患者均可出現性功能障礙，但男性患者因性功能障礙受到的困擾高于女性患者[38]。年齡方面，年齡越大性功能下降越明顯，但69歲及以下患者受到性功能障礙的困擾較70歲以上患者明顯[39， 40]。造口患者較保肛患者的性功能受損明顯，有調查顯示，許多患者尤其是造口患者往往因難以保持自身清潔、體型外觀發生變化、吸引力下降等因素而感到自卑[41]。性行為的其它方面，如交流、關系和親密問題，與生理功能同等重要，但目前的研究主要集中在生理功能上，很少考慮到與性有關的心理因素。身體異味、大便失禁、對疾病復發的擔憂等均會引起患者心理的焦慮和恐懼，這些問題帶來的情緒壓力和心理障礙可導致性欲喪失和性功能障礙。Benedict C等[42]發現，身體意象與性功能各方面呈正相關。Philip EJ等[43]調查了性功能和心理健康之間的關系，發現身體意象、焦慮和癌癥特異性創傷后痛苦與性功能顯著相關。另外，智謀和靈性與性滿意度有關，也可能影響直腸癌患者的身心健康[22]。

4直腸癌術后患者性功能障礙的護理干預

直腸癌術后性功能障礙患者護理主要通過心理護理以減少負性情緒對患者的影響，同時加強健康教育，讓患者正確認識性功能障礙發生的原因和治療措施，促使患者采取合理有效的方法緩解癥狀。

4.1心理護理 ?研究顯示，醫務人員與患者及其配偶討論直腸癌術后性功能問題，有助于其配偶理解并一起面對即將發生的情況[44]。吳候瓊等[45]通過對直腸癌造口患者進行性行為指導，在常規護理基礎上增加個人指導和集體咨詢以增強患者信心，結果顯示干預組術后3個月性功能和滿意度均高于對照組。廖春艷等[46]應用包括身體掃描、靜坐冥想和正念呼吸在內的正念減壓法，有效降低了患者的知覺壓力，緩解了患者的焦慮和抑郁情緒。潘春秋等[47]探討了焦點解決護理對直腸癌根治術后男性患者性功能的影響，通過與患者共同構建預防性功能障礙和恢復性功能的目標，使患者積極主動利用自身有益資源，進行各項治療和康復。

4.2健康教育 ?研究顯示，很少有醫師在術前對患者提到與治療相關的性功能障礙問題[38]。然而，很多直腸癌幸存者表示，希望接受關于性功能治療和性功能障礙的健康教育[48]。卞惠娟[49]在造口患者常規護理基礎上給予性健康教育，包括性行為前準備和性行為指導，應用“性感集中訓練療法”幫助患者克服性功能障礙，明顯改善了患者的生活質量。諸葛林敏等[50]制定了綜合家庭護理干預措施，包括常規的造口康復指導、對患者性生活的指導和性健康教育，強調并重視家庭治療，特別是配偶的思想工作，使配偶擔負起性康復的重要角色。DuHamel等[51]報道了以電話為基礎的性健康干預措施，參與者進行4個1 h的治療，內容包括性健康相關知識、改善性功能的策略、有效溝通策略以及提供額外教育資源如教育手冊，接受干預的患者的性功能得到改善。

4.3藥物及非藥物輔助措施 ?對于部分患者尤其是性功能障礙嚴重的患者，可能還需要其他藥物及非藥物輔助措施。男性患者包括口服磷酸二脂酶-5抑制劑（PDE5-Is）、使用真空負壓勃起裝置（VED）、尿道放置前列腺素E1顆粒、海綿體內注射血管活性藥、陰莖假體植入及中醫穴位治療等。PDE5-Is主要使陰莖海綿體血流量增加從而改善勃起硬度，是勃起障礙一線治療方案，汪燕等[52]報道對關元、腎俞、名門、氣海、中級、三陰交等穴位進行電針治療，可有效緩解術后男性患者性功能障礙。女性患者可應用利多卡因凝膠減少性交痛、提高性交舒適度，陰道潤滑劑可緩解陰道干燥和性交困難[53， 54]。盆底肌肉訓練可以放松陰道肌肉，改善血液循環，增加陰道張力和增加潤滑。陰道擴張器可用于預防骨盆放療后陰道狹窄，但該措施有效性證據有限，患者陰道擴張的依從性不高[55]。

5總結

目前，直腸癌術后患者性功能障礙相關研究并不多，已有研究主要集中在國外，國內相關研究較少;研究設計大多為回顧性調查，干預性研究較少;患者性功能障礙測評工具主要為問卷量表，較少使用驗證性儀器;研究對象多數為男性患者。從現有研究報告來看，直腸癌術后患者性功能障礙發生率較高且嚴重影響患者生活質量，對患者身體、心理、社交及情感生活產生較大影響。但受我國傳統文化影響，直腸癌術后患者性功能障礙問題目前并未引起足夠重視，大多數患者在治療前不知道性功能障礙相關信息，也很少得到相應的護理干預。因此，醫務人員有必要在治療前告知患者出現性功能障礙的可能性，并提供相應的信息和咨詢。另外，不同治療方式對患者性功能障礙影響不同，希望醫患雙方在治療前權衡相關利弊，選擇合適治療方案。最后，應盡可能減少手術損傷引起的功能障礙。

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收稿日期：2020-07-19;修回日期：2020-07-29

編輯/成森