乳腺癌化療患者靜脈輸液港導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的相關(guān)因素研究

唐思思 陳 丹 吳燕麗

植入式靜脈輸液裝置簡稱靜脈輸液港(VAP)，是由供穿刺輸液港座(PORT)和導(dǎo)管兩部分組成，埋藏于皮下組織的植入式、留置時間長的中心靜脈通路裝置[1]，多項文獻(xiàn)[2,3]將該裝置與經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)比較，得出其具有損傷小、穿刺成功率高以及并發(fā)癥少等特點，尤其適用頭頸部腫瘤及乳腺癌患者。研究顯示[4，5]，我國乳腺癌發(fā)病率每年上升超過40%，伴隨多種療護手段進步，乳腺癌生存率高達(dá)90%，而VAP已成為乳腺癌化療藥物輸注最優(yōu)選擇。面臨乳腺癌置管部位特殊性、VAP不斷升級以及醫(yī)護操作完善，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)仍屬于臨床化療期間最常見并發(fā)癥之一[6]，盡管VAP多數(shù)置管于鎖骨下，非治療期無靜脈輸液附屬裝置，發(fā)生導(dǎo)管移位風(fēng)險較PICC更低。據(jù)報道[7]，CRBSI在乳腺癌VAP患者發(fā)生率偏高約占全部感染1/3以上，通常在導(dǎo)管期或拔除48h內(nèi)細(xì)菌在導(dǎo)管尖端定植、繁殖，或進入導(dǎo)管隧道過程中發(fā)生相關(guān)血流感染，進而誘發(fā)靜脈炎及組織壞死，增加死亡率，降低療效。本研究探討406例乳腺癌患者發(fā)生CRBSI的危險因素，為臨床指導(dǎo)相關(guān)護理方案實施提供支持,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年10月～2018年6月我院收治的乳腺癌化療行VAP患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為女性；采用VAP置管化療；認(rèn)知正常，具有基本溝通理解能力；留置時間≥14d；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：接受化療VAP前已發(fā)生感染；對本研究任何藥物存在過敏情況；預(yù)計生存期<6個月；存在惡性腫瘤、精神智力障礙、心肝腎功能不全、凝血功能異常等；依從性低或異地隨訪不方便患者。最終納入的406例患者中，34例發(fā)生CRBSI，發(fā)生率約為8.37%。

1.2 資料收集方法

查閱院內(nèi)電子病歷系統(tǒng)詳細(xì)記錄納入患者基本資料，通過自行擬定的VAP使用登記表、維護表以及隨訪護士制定的電子問卷或電話實施隨訪。本次調(diào)查完整收集406例患者信息，包括年齡、文化程度、全腸外營養(yǎng)、植港部位、輸液座材質(zhì)、乳腺癌分期、化療方案、留置時間、化療周期、中性粒細(xì)胞缺乏癥、使用類固醇類藥物、介入操作次數(shù)。

1.3 植港方式

對化療患者使用德國貝朗公司(鈦金屬為主材質(zhì))和美國巴德公司(樹脂為主材質(zhì))兩類植入式靜脈輸液港行穿刺。結(jié)束后用肝素鈉生理鹽水檢測VAP是否通暢，胸部X線攝片檢查蝶翼針有無移位或是否發(fā)生氣胸。穿刺成功，檢查穿刺點狀況，并進行消毒、封管。

1.4 評價指標(biāo)

觀察和評估乳腺癌病理分期、化療方案對乳腺癌患者VAP的CRBSI影響。(1)乳腺癌病理分期評估:根據(jù)WHO乳腺腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)[8]制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)將乳腺癌臨床分為I～I(xiàn)V級。(2)化療方案包含以下5個方案任意一項[9]：靜脈注射600mg/m2環(huán)磷酰胺(AC)；靜脈滴注80～100mg/m2序貫多西他賽注射液(FAC)；使用抗嘧啶類、蒽環(huán)類、氮芥類序貫紫杉類藥物(FAC-T)；使用蒽環(huán)類、氮芥類序貫紫杉類藥物化療方案(AC-T)；高密度化療(ddAC-ddT)。(3)中性粒細(xì)胞缺乏癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[10],指中性粒細(xì)胞絕對數(shù)<0.5×109/L。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。相關(guān)因素采用單因素及多因素Logistic回歸分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌化療VAP患者CRBSI的相關(guān)因素單因素分析，表1

表1 乳腺癌化療VAP患者CRBSI的相關(guān)因素單因素分析 (n=406) n(%)

2.2 影響乳腺癌化療VAP患者CRBSI的多因素Logistic回歸分析，表2

表2 影響乳腺癌化療VAP患者CRBSI的多因素Logistic回歸分析

3 討論

輸液港留置時間可延長1年以上，且植入后無傷口，化療非治療期通常僅需每隔4周返院維護1次，保障患者自我形象完備，日常生活限制性低，為乳腺癌化療患者提供積極正面作用[11]。而輸液港植入引發(fā)的并發(fā)癥，尤其是CRBSI、血栓等不容忽視。據(jù)報道[12]，留置VAP乳腺癌患者化療后生活質(zhì)量與情緒評分均改善，但CRBSI發(fā)生率約為1.06%～7.44%，增加患者痛苦、提高住院費用, 增加死亡率。本研究結(jié)果顯示，406例患者中CRBSI發(fā)生34例，發(fā)生率為8.37%，與相關(guān)報道一致。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，影響乳腺癌化療VAP患者CRBSI發(fā)生的主要危險因素有全腸外營養(yǎng)、類固醇類藥物使用、中性粒細(xì)胞缺乏癥、反復(fù)介入操作。 (1)全腸外營養(yǎng)：CRBSI發(fā)生與患者自身免疫能力、機體狀況、是否合并基礎(chǔ)疾病相關(guān)，在接受全腸外營養(yǎng)支持患者中CRBSI發(fā)生率顯著增高(OR=3.463)。原因：高濃度糖分、脂肪乳劑或氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)為細(xì)菌繁殖提供優(yōu)良環(huán)境，也導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞[13]；另外,導(dǎo)管連接與輸液操作也可提高CRBSI發(fā)生風(fēng)險。(2)類固醇類藥物：本研究結(jié)果顯示，CRBSI發(fā)生率隨類固醇類藥物使用量上升(OR=7.855)，使用類固醇類藥物患者CRBSI風(fēng)險約為未使用的7.855倍，可能與該類藥物主要用于調(diào)節(jié)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，炎性相關(guān)介質(zhì)如IL-1β、i NOS等活性，但使用過程存在依賴性，抑制糖皮質(zhì)激素受體活性，從而產(chǎn)生感染性休克[14]。(3)中性粒細(xì)胞缺乏癥與化療期CRBSI發(fā)生呈正相關(guān)，與文獻(xiàn)報道[15]結(jié)論相似。原因：中性粒細(xì)胞缺乏癥(絕對值<0.5×109/L)屬于惡性血液病常見并發(fā)癥，合并該癥患者可出現(xiàn)免疫力低下，感染癥狀或體征非典型，感染灶不確切等問題，但其作為第一道防線對比未并發(fā)中性粒細(xì)胞缺乏癥患者，增加了CRBSI發(fā)生率。(4)反復(fù)介入操作：研究報道[16]，反復(fù)穿刺、送管困難、導(dǎo)管移位可損傷血管內(nèi)壁及皮下組織，延長化療期患者修復(fù)時間，為病菌入侵營造機會，這證實本次研究得出的穿刺≥2次患者CRBSI發(fā)生率顯著更高，同時還因存在插管部位皮膚定植菌沿皮下隧道轉(zhuǎn)移至靜脈血管，最終誘發(fā)CRBSI高風(fēng)險。

綜上所述，針對乳腺癌化療VAP患者發(fā)生CRBSI危險因素，應(yīng)加強防控，提升醫(yī)護操作技能，降低CRBSI發(fā)生率。