不同吸痰方式聯(lián)合俯臥位通氣對(duì)重癥腺病毒肺炎患兒肺通氣狀態(tài)及VAP感染的影響

肖 燕 張靈敏 趙志粉 賈志英 王素青 閆杜娟

腺病毒是導(dǎo)致嬰幼兒致死性肺炎的的主要病因，因其對(duì)機(jī)體細(xì)胞和體液免疫造成不同程度的影響，易引起全身炎癥性反應(yīng)甚至呼吸衰竭，且病情進(jìn)展快、短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行性加重[1]。臨床多予以俯臥位機(jī)械通氣以改善重癥腺病毒肺炎患兒氧合狀態(tài)，同時(shí)結(jié)合開(kāi)放式吸痰以防止呼吸道阻塞[2]。但由于患兒肺部疾病病變嚴(yán)重，支氣管黏膜腫脹較為明顯，任何操作致呼吸機(jī)治療中斷均會(huì)引起血氧飽和度下降，對(duì)肺通氣狀態(tài)造成影響。開(kāi)放式吸痰需將人工氣道和呼吸機(jī)分離，造成長(zhǎng)時(shí)間氣道壓力泄露，容易誘發(fā)肺萎縮和肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[3]。密閉式吸痰是將吸痰管和人工氣道連接的密閉系統(tǒng)，可與供氧設(shè)備、負(fù)壓吸引器連接一起同步使用，在重癥腺病毒肺炎患兒中有效。本研究探討不同吸痰方式聯(lián)合俯臥位通氣對(duì)重癥腺病毒肺炎患兒肺通氣狀態(tài)及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)感染的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月～2019年7月我院96例重癥腺病毒肺炎患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《實(shí)用兒科學(xué)》中關(guān)于重癥腺病毒肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]且符合機(jī)械通氣指征；(2)氧合指數(shù)(PO2/FiO2)150mmHg以內(nèi)；(3)氣管插管時(shí)間48h以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心肺功能衰竭；(2)其他疾病引起的肺炎；(3)脫落病例。按照簡(jiǎn)單隨機(jī)化法分為對(duì)照組和觀察組，各48例。對(duì)照組男性20例,女性28例；月齡10～35個(gè)月，平均(29.45±3.45)個(gè)月；體溫39～41℃，平均(39.46±0.29)℃。觀察組男性18例,女性30例；月齡10～34個(gè)月，平均(29.41±3.32)個(gè)月；體溫39～41℃，平均(39.53±0.30)℃。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)患兒家屬同意且院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患兒入院后均采取靜脈營(yíng)養(yǎng)、抗菌等常規(guī)治療并經(jīng)氣管插管接呼吸機(jī)機(jī)械通氣。

1.2.1對(duì)照組給予開(kāi)放式吸痰聯(lián)合俯臥位通氣治療 (1)俯臥位通氣：抬高床頭15～20°，由3人配合將患兒整體翻轉(zhuǎn)保持同軸側(cè)臥，將臀部、肩部俯臥，頭部向一側(cè)偏轉(zhuǎn)。同時(shí),在額部或顳部、骨盆等部位墊乳膠手套水枕，防止胸、腹部受壓。俯臥通氣時(shí)間每天16h以上。連續(xù)至氧合指數(shù)為200mmHg以上。(2)開(kāi)放式吸痰：給予純氧吸入2min，將呼吸機(jī)管路連接上方的孔打開(kāi)，調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引器壓力100～200mmHg，吸痰管經(jīng)萬(wàn)向接頭孔植入氣管導(dǎo)管進(jìn)行氣道分泌物吸引，吸痰結(jié)束后，連接呼吸機(jī)。單次吸痰時(shí)間15s以內(nèi)，連續(xù)吸痰次數(shù)3次以內(nèi)，嚴(yán)格無(wú)菌操作。觀察至停用呼吸機(jī)機(jī)械通氣。

1.2.2觀察組給予密閉式吸痰聯(lián)合俯臥位通氣治療 采用俯臥位通氣方法同對(duì)照組，接受2min純氧吸入后將密閉式吸痰管與呼吸機(jī)管路之間的三通裝置系統(tǒng)打開(kāi)，調(diào)節(jié)負(fù)壓100～200mmHg，采用密閉式吸痰管進(jìn)行吸痰，若吸痰管阻力感明顯時(shí)應(yīng)邊吸引邊上提，且操作過(guò)程中注意觀察患兒反應(yīng)，單次吸痰時(shí)間15s以內(nèi)，連續(xù)吸痰次數(shù)3次以內(nèi)，嚴(yán)格無(wú)菌操作。嚴(yán)格把握吸痰指征，觀察至停用呼吸機(jī)機(jī)械通氣。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)時(shí)間質(zhì)控指標(biāo)：記錄機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間。(2)肺通氣狀態(tài)：治療前、治療后(停用呼吸機(jī)機(jī)械通氣)采取動(dòng)脈血2ml檢測(cè)氧分壓(PO2)、二氧化碳分壓(PCO2)水平。同時(shí)，記錄機(jī)械通氣參數(shù)：PO2/FiO2、呼氣末正壓(PEEP)。(3)VAP感染情況：治療后進(jìn)行痰培養(yǎng)，記錄大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單細(xì)胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌檢出率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組時(shí)間質(zhì)控指標(biāo)的比較，表1

表1 兩組時(shí)間質(zhì)控指標(biāo)的比較

2.2 兩組治療前后肺通氣狀態(tài)的比較，表2

表2 兩組治療前后肺通氣狀態(tài)的比較

2.3 兩組VAP感染情況的比較，表3

表3 兩組VAP感染情況的比較 n(%)

3 討論

重癥腺病毒肺炎是以持續(xù)性高熱、呼吸衰竭等為主要臨床表現(xiàn)的疾病，其病情發(fā)展迅速且對(duì)呼吸機(jī)治療參數(shù)要求較高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)[5]，目前對(duì)于該疾病缺乏特異性治療，臨床多采用俯臥位通氣以增加背側(cè)肺通氣量，重新開(kāi)放萎陷的肺泡，改善氧合狀態(tài)為患兒救治贏得時(shí)間[6]。但因重癥腺病毒肺炎患兒易出現(xiàn)大量分泌物堵塞細(xì)支氣管，故給予開(kāi)放式吸痰防止分泌物阻塞，但開(kāi)放式吸痰在操作過(guò)程中需中斷呼吸機(jī)和人工氣道，使氣道直接與大氣相通，導(dǎo)致肺容量降低，對(duì)肺通氣狀態(tài)造成不同程度的損傷，延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間[7]。因此，轉(zhuǎn)變合理的吸痰方式具有重要意義。

密閉式吸痰不需要脫開(kāi)呼吸機(jī)，將吸痰管與人工氣道連接形成密閉式系統(tǒng)，在吸痰過(guò)程中有效避免氣道與外界相通的同時(shí)能保證機(jī)械通氣穩(wěn)定和持續(xù)性，防止氣道壓力泄露引起的肺泡萎陷，抑制炎癥介質(zhì)釋放對(duì)氣道造成的損傷且避免外來(lái)感染入侵，降低VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.001)，表明密閉式吸痰聯(lián)合俯臥位通氣能縮短患兒機(jī)械通氣和ICU住院時(shí)間。俯臥位通氣能借助機(jī)體產(chǎn)生的重力，增加背側(cè)肺通氣量，改變膈肌位置和運(yùn)動(dòng)方式，同時(shí)聯(lián)合密閉式吸痰克服開(kāi)放式吸痰需與呼吸機(jī)中斷的缺點(diǎn)，持續(xù)提供氧氣吸入，維持正常呼吸機(jī)供氧壓力，進(jìn)而避免對(duì)循環(huán)和肺功能造成影響，以縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間。

PO2、PCO2血?dú)庵笜?biāo)和PO2/FiO2、PEEP機(jī)械通氣參數(shù)均可反映機(jī)體肺通氣狀態(tài)[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后PO2、PO2/FiO2高于對(duì)照組，PCO2、PEEP低于對(duì)照組(P<0.001)，表明密閉式吸痰聯(lián)合俯臥位通氣能改善患兒肺通氣狀態(tài)。密閉式吸痰無(wú)需脫離呼吸機(jī)，在吸痰過(guò)程中可持續(xù)供氧，有效維持氣道壓力和氧合能力，避免因肺泡內(nèi)氣體容量交換驟降而引起的肺泡塌陷，利于保護(hù)肺功能殘氣量。同時(shí),能克服肺泡萎陷與復(fù)張形成的剪切力，減少了肺組織再損傷，增大氣體交換面積，改善肺通氣狀態(tài)。

呼吸道內(nèi)以革蘭陰性菌和真菌為主，細(xì)菌、真菌長(zhǎng)時(shí)間定植呼吸道易增加VAP感染幾率，影響患兒預(yù)后[9,10]。故采取合理的吸痰方式降低VAP感染至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療期間VAP感染菌落檢出率14.58%,較對(duì)照組33.33%低(P<0.05)，表明密閉式吸痰聯(lián)合俯臥位通氣能降低患兒VAP感染。開(kāi)放式吸痰方式需反復(fù)脫機(jī)操作，破壞系統(tǒng)密閉性，而密閉式吸痰作為密閉系統(tǒng)，能確保系統(tǒng)密閉性，避免氣道直接與外界相通，降低含菌氣溶膠吸入。同時(shí)，該吸痰方式能有效避免突然增加的壓力對(duì)呼吸道黏膜造成的損傷，以降低VAP感染幾率。

綜上所述，密閉式吸痰聯(lián)合俯臥位通氣能改善重癥腺病毒肺炎患兒肺通氣狀態(tài)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，降低VAP感染。