姜樹民教授治療食管潰瘍經驗介紹

楚云 姜樹民

（1 遼寧中醫藥大學2017 級碩士研究生 沈陽110847；2 遼寧中醫藥大學附屬醫院 沈陽110032）

食管潰瘍是指由各種原因造成的以食管各段從黏膜層甚或深至肌層破損為主要表現的炎性病變。伴隨著現代內鏡科技的高度發展及人們對身體健康關注度的日益提高，該病的檢出率也在逐年升高，查閱相關文獻可知，食管潰瘍的檢出率在中國為0.29%～0.68%[1]、國外為1.16%[2]。食管潰瘍的病因有很多，以胃食管反流病和藥物誘導為主[3]。Belhocine K 等[4]研究結果顯示，胃食管反流病患者食管潰瘍的發生率隨著抑酸劑的使用率上升而降低，所謂的“無酸不潰瘍”已經得到了廣泛認可。藥物誘導性食管潰瘍是指各種原因致使藥物停滯于食管局部的時間過長，其產生的理化性刺激侵蝕食管黏膜，最終誘發本病[5]。可以引起食管損傷的藥物有很多種，目前發現的有70 余種，以抗生素類、解熱鎮痛類、避孕類藥物為主[6]。食管潰瘍臨床表現以胸骨后灼熱和（或）疼痛、咽部有異物感、吞咽困難等為主，因其病因復雜、缺乏特異性表現，經常出現診斷和治療不及時的情況，容易引起穿孔、出血等并發癥，從而導致休克、食管心包瘺等臨床重癥，危及生命。本文介紹了姜樹民教授治療食管潰瘍的經驗。現報道如下：

1 食管潰瘍中醫治療思想

吾師姜樹民教授是遼寧省名中醫，行醫30 余載，臨床經驗豐富，學識淵博，精研中醫，先后師從兩位國醫大師李玉奇教授和周學文教授，在中醫治療急癥及脾胃病方面見解獨到，自成體系。病癰，多被視為瘡瘍癰疽，為外科門類。醫圣張仲景于《金匱要略》中首次提到肺癰，并創立治法方藥，為內癰的論治開辟了先河。食管潰瘍亦屬于內癰范疇，根據其臨床表現及內鏡下形態可總結為“紅、腫、熱、痛”4個字。食管潰瘍在中醫學中并沒有相應的病名，根據其病因病機及癥狀可將其歸屬于“胃脘痛、嘈雜、心下痞、心痛”等范疇。中醫學認為，該病主要因情志不暢，憂思惱怒，所欲不遂，導致肝之疏泄失常，橫逆犯胃，胃失和降；或因過食辛甘厚味，濕熱蘊蒸，脾胃運化功能失調所致。吾師融合李老、周老的學術思想，繼承創新，以“癰”論治消化性潰瘍，認為毒熱為該病主要致病因素，故以清熱消癰、斂瘡生肌為主要治則，再配合外科之內治三法—“消、托、補”，用于臨床，每獲良效。“消、托、補”三法可以理解為疾病在發生發展過程中的三個不同階段，即起病為毒熱蘊結，中期為熱久化腐，末期為陽損氣耗的總治療原則，三法可有先有后，也可融于一方，根據癥狀施以辨證，方藥酌情加減變通，才能做到有的放矢，療效甚佳。

1.1 內癰初起，散邪消癰之消法 消法是指使初起病邪消散，不聚毒入里的治療法則。該法可以相對地減輕患者病痛，縮短病程，故王維德在《外科全生集》中云：“以消為貴”。苦參苦寒，長于清熱燥濕，去下焦濕熱，《滇南本草》：“苦參涼血，解熱毒”，苦參堿作為其主要的有效活性成分之一，可以干擾腫瘤細胞相關蛋白和癌基因等的表達，誘導其自噬、凋亡，從而達到對各類腫瘤細胞的抑制作用，臨床多用于治療肝癌、胃癌、胰腺癌等[7]；蒲公英苦泄寒清，歸于中焦，功善清熱解毒，消散癰腫，無論內癰外癰，皆可用藥，《本草正義》：“蒲公英……治一切療瘡、癰瘍、紅腫熱毒諸證”。此外，蒲公英含有多種活性成分，包括多糖、色素、植物甾醇、有機酸等，也具有抗腫瘤作用[8]；連翹性寒，上清心、肺，善治熱毒瘡癰，《珍珠囊》將連翹功用總結有三：其一瀉心經客熱；其二去上焦諸熱；其三為瘡家圣藥。三藥相伍，燥濕解毒，清泄三焦。

1.2 扶益正氣，托毒外出之托法 托法是指用補益的藥物，扶陽助氣、托毒外出，以防毒邪擴散和深入的治療法則。白及、白蘞兩者同為斂瘡消癰之品，既能內服又可外用。白蘞苦泄辛散微寒，《本草經疏》謂之“主癰腫疽瘡”，誠為治療瘡癰之要藥；《本草匯言》：“白及，斂氣、滲痰、止血、消癰之藥也……有托舊生新之妙用也”，白及質黏，易附著于創面，能直接修補損傷，其黏附性與白及多糖的濃度呈正相關[9]。此外，白及還能增強胃黏膜抗氧化能力，并啟動內源性保護機制，降低應激時大鼠的胃黏膜損傷，還可抑制機體炎癥、恢復免疫平衡[10]。患者同服二藥，一者發揮解毒消癰之力，二者藥力直達病所，兼有外治斂瘡生新之功。《本草衍義·卷十一》：“白蘞、白及……多見于斂瘡方中，二物多相須而行。”

1.3 復氣升陽，助養生新之補法 補法是指用補養的藥物，恢復機體元氣，助創面盡早愈合的治療法則。黃芪甘溫，歸脾經、肺經，有補氣升陽，斂瘡生肌等功效。張元素云：“黃芪甘溫純陽，其用有五：補諸虛不足，一也；益元氣，二也；壯脾胃……排膿止痛，活血生血，內托陰疽，為瘡家圣藥，五也。”梁保坤[11]將80 例潰瘍病患者隨機分組，分別行純西醫治療與中西醫結合治療，其中中西醫結合治療湯藥予以黃芪為君藥的黃芪建中湯加減，研究結果顯示，觀察組治療總有效率較高，說明以黃芪為君藥的湯劑可改善患者腸胃功能。現代藥理學研究發現，黃芪具有廣泛的藥理作用，其化學成分主要為黃芪多糖、黃酮類等，具有增強免疫、減輕炎癥、抗腫瘤等功效[12]。

2 病案舉例

2.1 病例資料 王某，男，54 歲，2019 年3 月4 日初診。主訴：食管部位灼熱疼痛1 年余。病史：病人于1 年前起經常食管部位灼熱疼痛，于外院查胃鏡：食管潰瘍，糜爛性胃炎，服過西藥抑酸治療（具體藥物不詳），無顯著療效。有反酸，反酸則疼痛加重，無吞咽困難。舌紅苔黃，脈弦。診斷：食管潰瘍，糜爛性胃炎。處方：白及10 g、白蘞10 g、黃芪10 g、三七5 g（沖服）、茯苓20 g、炒薏苡仁30 g、浙貝母10 g、元胡10 g、炒川楝子10 g、苦參10 g、蒲公英15 g、連翹15 g、海螵蛸30 g、牡蠣30 g。14 劑，水煎服，每日1 劑。3 月18 日二診，服藥后癥狀有所改善，偶有反酸。舌紅苔白，脈弦。予前方加梔子10 g、豆豉15 g。14 劑，水煎服，每日1 劑。4 月3 日三診，患者自述癥狀明顯好轉，食管部位略有輕微隱痛，舌淡紅，苔薄白，脈弦。予前方加蠶沙10 g。14 劑，水煎服，每日1 劑。2周后隨訪，病情好轉，未再服藥。

2.2 體會 本病例初診時患者食管部位灼熱疼痛1年余，舌紅苔黃，脈弦，根據周老創立的“毒熱”學說，辨證為毒熱癥，治以清熱解毒、斂瘡生肌。吾師藥方中選用白蘞、白及，如上所述，解毒消癰，托里護膜；為避免邪毒由黏膜內陷，用補益透膿的藥物扶益正氣，托毒外出，即白及再配伍黃芪，亦可成“托”法。清·黃宮繡于《本草求真》曰：“黃芪生血、生肌，排膿內托，毒化成膿，而為瘡瘍圣藥”，兩藥相合，溫寒相宜，升降有度，既助脾胃恢復其正氣，又能托邪外出；苦參、蒲公英、連翹，解毒燥濕，清泄三焦，治以消法；浙貝、海螵蛸成烏貝散制酸止痛；《臨證指南醫案·木乘土》云：“肝為起病之源，胃為傳病之所”，反酸是由于肝失疏泄，橫逆犯胃，肝胃不和，胃氣上逆所致，故用元胡、炒川楝子成金鈴子散，清熱除濕，行氣活血，理氣止痛。現代藥理學研究表明，金鈴子散具有顯著的抗炎和鎮痛作用。抗炎作用機制在于抑制前列腺素E2（PGE2）、一氧化氮（NO）、白細胞介素-6（IL-6）的產生，抑制中性粒細胞產生氧自由基[13]，對機體鎮痛的調節過程中可通過調節β 羥基丁酸，精氨酸還有葡萄糖醛酸的轉化，產生一定的鎮痛效果[14]。二診患者偶有反酸，予梔子豉湯可解除反酸、胸痛等癥狀[15]；三診恐滋膩之品礙脾，故佐以蠶沙和胃化濕。方中諸藥合用，共奏消補兼施之效，病自向愈。

3 討論

近年來，食管潰瘍的檢出率呈上升趨勢，四季更替、地域不同、生活習慣等因素都影響著該病的發生發展，如何根治是一大難題。從中醫學的整體觀念角度來說，該病主要是因肝胃不和，胃氣上逆，或由于飲食不節、飲食不潔，脾胃功能失調，升降失司，胃酸上逆食管，導致黏膜受損而得病。臨床是中醫生存與發展的根基，上述方劑是吾師多年來在長期大量的臨床工作中積淀的成果，對治療食管潰瘍病確有療效。潰瘍病很少為單純一種病理證型，往往多種證型夾雜，治療時應根據患者的病情加以辨證施治，并且對“消、托、補”三法或有側重、或有先有后，靈活變通。吾師還認為，傳統中醫學應與現代醫學的影像技術相互為鑒，互補長短，從而使中醫發揮更大的效用，取得滿意的療效。