個性化營養干預在小兒先天性心臟病術后的應用

馮瑞玲 范邵蒙 王瑞玲 魏丹丹 梁爽

（河南省兒童醫院胸心外科 鄭州450018）

先天性心臟病是因胚胎期心臟血管發育異常，致心臟畸形病變[1]。先天性心臟病患兒因心臟嚴重畸形、心功能不全，常伴胃腸功能紊亂，其合并營養不良發生率高達70.0%[2]。術前營養不良會使患兒抵抗力下降，手術風險增加，術后切口延遲愈合，極易誘發感染。因此評估先天性心臟病患兒營養狀況，及時開展營養支持，以改善患兒營養狀態，確保術后康復十分必要。我院采用個性化營養干預先天性心臟病術后患兒，取得了良好的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院胸心外科2018 年1 月～2019 年1 月收治的行手術治療的先天性心臟病患兒120 例，按非隨機非劣效性原則分為對照組和觀察組各60 例。對照組男31 例，女29 例；年齡5 d～3歲，平均（11.58±4.13）個月；體質量3.14～15.43 kg，平均（8.43±1.25）kg；室間隔缺損23 例，房間隔缺損15 例，法洛四聯癥15 例，動脈導管未閉5 例，三尖瓣反流2 例。觀察組男30 例，女30 例；年齡5 d～3 歲，平均（11.62±4.15）個月；體質量3.15～15.45 kg，平均（8.42±1.26）kg；室間隔缺損21 例，房間隔缺損16 例，法洛四聯癥15 例，動脈導管未閉6 例，三尖瓣反流2 例。兩組基線資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 經超聲、CT 等影像學檢查，確診為先天性心臟病；年齡≤3 歲；家長或法定監護人對研究知情，簽訂知情同意書。

1.2.2 排除標準 伴局部感染、全身感染；凝血機制異常；術前伴嚴重營養不良；主要照顧者精神異常、依從性差。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組 采用常規護理。術前向患兒家長行健康宣教及心理疏導，告知患兒營養狀況及飲食攝入相關內容，鼓勵患兒進食；術后監測體征變化，完善基礎護理，積極呼吸道管理，給予腸內營養或腸外營養。

1.3.2 觀察組 在常規護理的基礎上進行個性化營養干預。（1）評估。術前由護士對患兒營養狀況進行評估，比如患兒是否有聲帶麻痹，體質量是否低于第三百分位或出生體質量下降高于2 個百分位，是否有乳糖不耐受，有無使用強化母乳或配方奶，是否鼻飼喂養，是否出現咳嗽、憋氣、惡心等經口不良情況。根據患兒營養狀況，制定營養干預方案。（2）制定飲食及營養攝入方案。根據患兒營養狀況，制定的飲食方案要做到膳食平衡、營養合理。由護士參與制定食譜，確定烹飪方法；腸內營養或腸外營養應親自制作及品嘗，改善食物口感。（3）實施。術后6 h 內即請專業營養師評估患兒腸內營養可行性，開始腸內營養。根據患兒年齡、體質量，選擇合適胃管，鼻飼前后以溫開水沖洗，經常回抽胃液。選擇高能量密度的營養制劑，比如雀巢小百肽/藹兒舒制劑等，消化功能低者予以微量泵注。對嚴重病例，術后3 d 開始腸外營養，腸外營養選擇靜脈高營養液，營養液由復方氨基酸、葡萄糖、中長鏈脂肪乳、維生素制成，微量泵勻速輸入。經口食物：牛奶、蔬菜、水果、蛋類等，均由護士參與制作。

1.4 觀察指標 （1）兩組于入院3 d、術后10 d 行營養指標評估，檢測血清總蛋白、血清白蛋白及淋巴細胞總數；（2）測量兩組入院3 d、術后10 d 體質量、頭圍、肱三頭肌皮褶厚度等指標；（3）比較兩組呼吸機輔助時間及住院時間；（4）計算兩組切口感染、誤吸、毛細血管滲漏綜合征、消化道出血、急性壓瘡等并發癥發生率。

1.5 統計學方法 用SPSS20.0 統計學軟件處理數據。計量資料以表示，用t 檢驗；計數資料以%表示，用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組營養指標比較 術前兩組血清總蛋白、血清白蛋白及淋巴細胞總數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后兩組血清總蛋白、血清白蛋白均較術前降低（P＜0.05），而淋巴細胞總數與術前比較無顯著差異（P＞0.05），觀察組術后各指標均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組營養指標比較

表1 兩組營養指標比較

淋巴細胞總數（×109/L）術前 術后觀察組對照組組別 n 血清總蛋白（g/L）術前 術后60 60 t P 65.28±3.15 65.30±3.13 0.035 0.486 63.49±2.25 61.20±2.15 5.700 0.000血清白蛋白（g/L）術前 術后44.34±2.85 44.32±2.91 0.038 0.485 42.63±2.41 40.58±2.35 4.717 0.000 4.76±1.54 4.78±1.55 0.071 0.472 4.70±0.85 4.36±0.73 2.335 0.021

2.2 兩組體質量、 頭圍、 肱三頭肌皮褶厚度比較術前兩組體質量、頭圍、肱三頭肌皮褶厚度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后兩組體質量、頭圍、肱三頭肌皮褶厚度較術前降低，且觀察組體質量、頭圍、肱三頭肌皮褶厚度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組體質量、頭圍、肱三頭肌皮褶厚度比較

表2 兩組體質量、頭圍、肱三頭肌皮褶厚度比較

肱三頭肌皮褶厚度（mm）術前 術后觀察組對照組組別 n 體質量（kg）術前 術后60 60 t P 8.43±1.25 8.42±1.26 0.044 0.483 7.54±1.23 6.25±1.24 5.721 0.000頭圍（mm）術前 術后324.69±24.28 325.70±24.31 0.228 0.410 315.36±22.69 298.72±21.45 4.128 0.000 3.55±0.59 3.52±0.61 0.274 0.392 3.24±0.51 2.96±0.52 2.978 0.002

2.3 兩組呼吸機輔助時間及住院時間比較 觀察組呼吸機輔助時間及住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組呼吸機輔助時間及住院時間比較（d

表3 兩組呼吸機輔助時間及住院時間比較（d

組別 n 呼吸機輔助時間 住院時間觀察組對照組60 60 t P 7.54±1.28 9.51±1.32 8.299 0.000 24.36±2.49 33.75±2.85 19.219 0.000

2.4 兩組并發癥發生情況比較 觀察組術后發生切口感染1 例，毛細血管滲漏綜合征2 例，并發癥發生率5.00%；對照組術后發生切口感染3 例，誤吸2例，消化道出血2 例，急性壓瘡2 例，毛細血管滲漏綜合征3 例，并發癥發生率20.00%。觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.876，P=0.027）。

3 討論

先天性心臟病手術患兒低齡化、復雜化趨勢日益明顯，而因手術創傷及病情影響，患兒多伴不同程度的營養不良，致術后并發癥增加，康復速度延遲。本研究發現，兩組術后各營養指標均較術前有所降低，差異有統計學意義。先天性心臟病患兒因心臟功能發育欠佳，正處于生長發育階段，能量攝入不足導致營養水平下降，而手術創傷會進一步損害機體組織，使營養不良程度加重[3～4]。因此，及早開展營養支持干預，可改善營養不良狀況，預防術后營養攝入的大幅度降低。

有學者提出，對住院患兒行營養風險篩查，對存在營養風險患兒予以營養評估及干預，可以改善營養狀況，改善疾病預后[5]。本研究觀察組患兒術后各營養指標均高于對照組，呼吸機輔助時間及住院時間短于對照組，并發癥發生率低于對照組，表明先天性心臟病術后患兒早期行合理規范的營養支持干預，有利于維持術后較為穩定的營養狀況，提高機體免疫力，降低并發癥發生率，促進恢復。

個性化營養干預需由護士全程參與到患兒營養評估、營養計劃的制定及實施過程中。首先評估患兒營養狀況，制定平衡、合理的膳食方案，及時補充易吸收的蛋白質，增加膳食纖維、維生素等可增強免疫功能的食物攝入；嚴重營養不良患兒靜脈補充營養物質，彌補因手術造成的大量營養物質丟失；同時術后6 h 開展早期營養支持，補充機體所需營養，有利于患兒術后營養恢復[6]。術后采取腸內營養及腸外營養，在維持消化系統正常生理功能時，可減少術后消化道出血發生，且不會因術后體液限制造成心臟負荷增加。為患兒提供全面、個性化營養干預，可以促進機體組織修復，加強機體免疫功能，減少感染、毛細血管滲漏綜合征等并發癥發生。綜上所述，采用個性化營養干預先天性心臟病術后小兒，能改善患兒營養、呼吸狀況，縮短術后輔助呼吸時間，降低術后并發癥發生率，加快術后康復速度。