IL-12抗腫瘤臨床研究進展

王亞俊，張岱州，陳麗娜，丁會芹，王建剛*

（1.康立泰藥業有限公司，山東 青島 266112；2.山東省藥學科學院，山東 濟南 250101）

白介素-12（inlerleukin-12，IL-12）能通過調節固有免疫、獲得性免疫及抑制腫瘤血管生成發揮抗腫瘤作用。實現抗腫瘤活性[1-2]的主要方式如下：首先，IL-12能提高CD8+T細胞、自然殺傷細胞（natural killer cell，NK）等細胞毒性淋巴細胞的腫瘤殺傷作用；其次，IL-12刺激免疫細胞產生γ干擾素（IFN-γ）和其他二級和三級促炎性細胞因子，可對腫瘤細胞產生直接毒性，并（或）能通過抑制腫瘤血管生成抑制腫瘤生長；同時，IL-12可通過誘導或增加Th1細胞和細胞毒性T淋巴細胞（CTL）的反應能力，增強機體腫瘤抗原特異性免疫；除增強細胞免疫反應以外，IL-12還能通過刺激Th1反應增加調理型和補體結合型IgG抗體的產生，這類抗體在機體內也有抗腫瘤活性。

1 IL-12單藥用于腫瘤治療

IL-12在臨床前動物模型中表現出明顯的抗腫瘤活性[3-9]，推進了該藥物的臨床研發。早期臨床研究初步評估了重組人白介素-12（rhIL-12）單藥靜脈或皮下注射給藥治療轉移性腎癌、黑色素瘤、結腸癌、復發性卵巢癌和頭頸癌的安全性和有效性。其對實體腫瘤的療效不佳，對血液腫瘤的療效卻非常明顯，如皮膚T細胞淋巴瘤（cutaneous T cell lymphoma，CTCL）、非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’s lymphoma，NHL）和卡波氏肉瘤。在一項I期劑量遞增臨床試驗中，CTCL患者接受rhIL-12每周2次皮下注射給藥后，整體反應率達56 %[10]。II期臨床試驗中，標準治療失敗的蕈樣肉芽腫（MF）患者接受rhIL-12皮下注射給藥后，43 %達到部分反應（PR）[11]。此外，rhIL-12皮下注射給藥在難治性NHL患者中也獲得類似結果，21 %達到部分或完全反應，50 %維持疾病穩定（SD）[12]。

1.1 IL-12用于CTCL

CTCL屬于NHL中的一種，是原發于皮膚的由T淋巴細胞克隆性增生造成的疾病。常見的包括蕈樣肉芽腫、塞扎來綜合征等。理論上，這些T細胞淋巴增殖性疾病應優先對基于IL-12的治療做出反應，原因有：CTCL患者的特征在于Th1細胞功能下降和INF-γ產生不足；其次，CTCL中Th2型細胞因子的慢性產物是典型的；此外，皮膚損傷易于治療；最后，這類型的腫瘤對免疫反應調節劑的治療反應較好。

基于以上理論，一項I期臨床研究[10]測試了rhIL-12治療CTCL的安全性和有效性。即對10例CTCL患者使用rhIL-12治療持續24周，每例均曾平均接受3種以上治療。

結果表明，5例患有斑塊疾病（plaque disease）的患者在接受rhIL-12時均有可量化的臨床改善，2例患者（患者6，7）分別在第7周和第8周出現完全反應（CR）。其中患者7的血液中CR時未檢出前期可檢出的T細胞受體基因重排，且在治療結束時仍未檢出。在開始rhIL-12治療前，該患者的皮膚表面超過80 %涉及斑塊；治療期間維持CR 8周。皮膚病變復發的特征是在外側腳踝處直徑為2 cm的2個微小斑塊的發展，這在整個治療24周結束時持續存在。然而，在rhIL-12結束后一個月，所有皮膚異常問題再次解決。患者6的皮膚病變復發也是觀察到幾個小斑塊，這些斑塊僅限于大腿。在rhIL-12結束后一個月，雖然身體上出現了更廣泛的斑塊，但皮膚病的程度仍然明顯低于治療開始時的程度。

除2例CR患者外，另2例斑塊患者在治療12周和7周后分別出現PR，剩余治療期間持續PR。一例患者在接受低劑量IL-12時在第12周時有輕度緩解，但由于瘙癢增加，該患者選擇在第13周中止治療。停用rhIL-12后瘙癢癥仍然持續，可能與自身疾病有關。

在該試驗中，與rhIL-12治療有關的大多數不良反應是輕微的，在初次注射后24～36 h內短暫發生。在給予隨后劑量的rhIL-12后，典型的疲勞，頭痛或肌痛癥狀不再發生。

在隨后對CTCL的II期臨床研究中[11]，23例患者入組并接受rhIL-12。患者平均年齡57歲；多數是女性（61 %）、白人（91 %）；所有患者均有早期MF（IA期12例，IB 9例，IIA 2例）且前期治療后反復發作，之前的治療中位數為5次。試驗過程中，10例患者完成了6個月的臨床研究并持續治療24個月。接受治療受試患者呈現較高的反應率[43 % PR，30 % 微小反應（MR），22 %無反應]，無CR病例。最早開始反應出現在第4周，最晚為第19周。在PR的10例患者中，開始反應的中位時間為第84天，23例全部開始反應的中位時間為第94天；接受持續治療的5例患者中，有4例MR，1例PR。值得強調的是，因為患者之前接受過多次治療均失敗，所以43 %的PR率可認為是非常顯著的。

在該試驗中，IL-12相關治療均是可以承受的，然而還是有5例患者因為不良反應終止試驗。一例78歲的患者在接受16周的300 ng/kg劑量后因溶血性貧血死亡，分析可能是因IL-12的用藥導致之前的病情加重或甚至由IL-12引起。

1.2 IL-12用于彌漫性大B淋巴瘤

IL-12用于霍奇金淋巴瘤（HD）和NHL的II期臨床研究[12]，大部分病例是復發的、難治的腫瘤（主要為彌漫性大細胞淋巴瘤和濾泡性I/II淋巴瘤）。曾接受過治療的42例患者，其中11例靜脈注射IL-12，每周5次，每次給藥250 ng/kg，共3周；另外31例皮下注射IL-12（包括21例NHL），每周2次，給藥劑量為500 ng/kg（后因為劑量相關毒性，改為300 ng/kg）。腫瘤反應在治療的前8周確定，此后每2～3個月評估一次。29例NHL患者中，有6例PR或CR（21 %），10例SD（34 %）。無痛性NHL、侵襲性NHL和HD患者的中位無進展生存期（PFS）分別為6，2和2.5個月。13例無痛性淋巴瘤患者中，有4例（31 %）無疾病進展（PD），持續時間為12～54個月。

該項臨床試驗還得到下述結論：（1）IL-12給藥方式對腫瘤的反應率有影響，靜脈注射較皮下注射更有效（部分或完全反應40 %vs7 %）；（2）疾病類型可能影響預后，濾泡性I/II淋巴瘤患者的反應比彌漫性大細胞淋巴瘤患者更好，其特征是進行性疾病發生率較低（27 %vs64 %）；（3）疾病的嚴重程度對治療效果至關重要，所有反應性患者的腫瘤均較小（最大的腫瘤直徑＜3 cm）。

該試驗中另有10例HD患者均未實現具有臨床意義的臨床反應，但其中5例疾病穩定。由于HD患者均是由皮下給藥，IL-12治療效果不如NHL，不能排除是由于淋巴瘤種類的不同，而非給藥方式的不同。

1.3 IL-12用于卡波氏肉瘤

卡波氏肉瘤（Kaposi sarcoma，KS）是一種常發于皮膚的癌癥，由卡波氏肉瘤相關病毒（人類皰疹病毒-8，HHV-8）引起。這種淋巴血管增殖性疾病分為4個亞型，通常與醫源性的免疫抑制（如移植后）或HIV相關的免疫缺陷有關。鑒于IL-12具有抗血管生成活性，促進T細胞介導的免疫反應及增強NK細胞活性，臨床試驗中將IL-12用于HIV引起的Kaposi肉瘤治療。

在一個劑量遞增的臨床試驗中[13]，給予艾滋病引起的卡波氏肉瘤患者100，300，500，625及750 ng/kg劑量IL-12，一周2次，每組3～6例。研究表明，100 ng/kg劑量無效，最大耐受劑量是500 ng/kg。在24例可接受高劑量（300～625 ng/kg）治療的患者中，17名PR或CR（71 %）。

第一次應答（PR/CR）的中位時間為18周（6～56周）。3例首先應答的患者在觀察期間發生腫瘤進展，根據試驗方案繼續IL-12治療，后續有1例CR。達到CR的4例患者6周內停止了IL-12治療，并在入院后68，169，243和253周時進行檢查。盡管在4年時無進展生存的可能性為82 %，但對于被認為是接受有效活性劑量（300 ng/kg或更高）的可評估患者，沒有達到中位無進展生存期。

完成研究后，大部分患者接受隨訪。如果包括這一研究后階段，且患者在接受額外KS治療（不包括高效抗逆轉錄病毒治療，highly active antiretroviral therapy，HAART）時接受檢查或失去隨訪，則無進展生存的可能性36個月時為77 %，60個月時為67 %，80個月時為50.5 %。在4例CR患者中，2例繼續HAART，并在IL-12停止后15和34個月時持續CR，沒有進一步的抗KS治療。2例CR患者停止HAART，并且在CR后42和43個月均有KS復發。總體而言，300，500，625 ng/kg劑量的患者響應率或總體響應持續時間沒有明顯差異。

2 IL-12聯合放化療等治療方法抗腫瘤

考慮到rhIL-12單一治療的有限臨床獲益，有研究者將IL-12與化療藥聯合進行臨床試驗，還有一些研究者將其定位在腫瘤免疫輔助治療上，探索聯合給藥治療腫瘤的可行性。

在一項針對HER2+的轉移性乳腺癌患者的 I期臨床試驗中，rhIL-12、紫杉醇和曲妥珠單抗聯合給藥能產生52 %（21例受試者中，1例CR，4例PR，6例SD）的臨床獲益率[14]。此外，針對難治性NHL患者，rhIL-12與抗CD20抗體（利妥昔單抗）聯合治療可達到42 %的PR率[15]。

一項I L-1 2聯合低劑量全身皮膚電子束（TSEBT）治療CTCL的臨床II期試驗（rHuIL-12，HemaMaxTM，NCT02542124）正在進行中。研究第1天開始TSEBT（4 Gy/周，分次，最高12 Gy）。在第2天和第15天以150 ng/kg皮下施用NM-IL-12（重組人白介素12），隨后以100 ng/kg維持治療，每4周1次，共6次。階段性臨床試驗結果表明[16]，6例入組的患者有5例可評價療效；包括4例男性患者，平均年齡55歲。5例患者中3例為IB階段，1例IIB和1例IIIB（CTCL臨床分期IB～IVB）。只有可耐受的1級或2級不良事件（AE）；最常見的AE包括1級頭痛和寒戰。1例患者達到CR，2例 PR和2 例SD，緩解率達60 %。中位隨訪至15周時，5例患者仍在研究中。1例患者由于發展疑似PLC（類似苔癬患者）的皮膚反應需局部類固醇治療而退出研究。

因CTCL屬于罕見病范疇，美國Neumedicines公司將IL-12作為孤兒藥開發申請I期臨床病例數減少到16例。2018年，該項目已經完成I期臨床試驗，重復給藥至第47周無免疫原性，具體數據尚未公開。目前正在籌備開展II期臨床研究。

總體上，已公布的研究結果表明，在CTCL患者中rhIL-12可與LD-TSEBT一起安全地給藥，并可觀察到包括CR在內的令人振奮的臨床結果。

IL-12基因治療也是目前臨床研究的熱點。黑色素瘤患者接受質粒IL-12瘤內注射給藥，在注射和非注射腫瘤部位均可獲得一定臨床效果。

在血液惡性腫瘤（主要是NHL）自體干細胞移植患者中進行了評估IL-12安全性、耐受性和生物學作用的I期試驗[17]。該研究旨在改善患有疾病復發風險高的患者自體干細胞移植后的結果，其中8例為NHL，2例為HD。研究表明，IL-12可安全地給予NHL和HD患者；觀察期間，8例中的3例和2例中的1例疾病無進展（中位數為開始IL-12治療后的32.4個月）。

一項黑色素瘤患者給予IL-12與PD-1（程序性死亡受體1）的為期24周的聯合給藥治療中[18]，疾病控制率達59 %，其中41 %（9/22）完全響應。同時，IL-12給藥大大減少了只給予PD-1抗體而引發的不良反應發生率。

目前針對IL-12抗腫瘤的臨床研究大多在I期或II期研發階段，治療方式主要關注IL-12聯合放化療及免疫治療，共同發揮抗腫瘤的作用。因產品未上市，公開的研究數據較少；國內外各研發單位均在加快臨床試驗的推進和不同適應癥的研究管線布局，因此競爭較激烈。

3 討論

較早的研究顯示IL-12單藥在抗腫瘤非臨床研究中具有很好的治療效果，但是臨床藥效卻并不明顯。有研究分析認為，之所以IL-12單藥運用在非臨床試驗和臨床試驗上表現出藥效差異，是因為IL-12藥效的發揮需要以機體自身預先存在腫瘤免疫作用為前提[19-20]，非臨床試驗一般是以新接種腫瘤的小鼠為受試動物，所以必然預先存在一定的腫瘤免疫作用。而臨床試驗受試者的腫瘤免疫作用在長期患病情況下已出現衰退或被先前的治療手段破壞[19]，此時進行IL-12單藥治療，往往無法發揮很好的抗腫瘤效果。也有研究者認為[21]IL-12單藥臨床應用的主要限制因素是：即使在IL-12暴露量很高的情況下，腫瘤微環境中的IL-12浸潤水平也非常低，但是較高的暴露量對患者毒性作用卻非常嚴重。IL-12與化療藥物聯用，或IL-12局部應用，包括基因治療和疫苗方法，似乎克服了這些問題。近年，不同的技術用于IL-12給藥的臨床研究數量激增，給IL-12治療腫瘤帶來了無限希望。