肩胛下旋綜合征研究進展

馬云輝，任蘭芬，黃肖群

(三峽大學人民醫院，宜昌市第一人民醫院康復分院，湖北 宜昌 443000)

正常肩胛位置是肩胛肱關節正常運動所必需的，肩胛骨位置改變可導致相關肌肉長度和肩關節位置變化。Sahrmann[1]將肩胛骨的理想排列位置定義為肩胛骨的椎體邊緣與脊柱平行，距離胸腔中線7～8 cm，位于T2～7之間。肩胛功能障礙可能是由于肌肉骨骼因素引起的，包括持續的異常姿勢、偏離正常運動模式的重復運動、肩胛-肱肌肌群和肩胛-胸廓肌群不平衡或神經系統異常。肩胛周圍肌肉的協調激活是肩胛盂肱關節正常節律的必要條件。Sahrmann[1]將肩胛下旋綜合征(scapular down rotation syndrome，SDRS)描述為肩胛骨下角位于肩胛岡脊柱緣的內側，而不是與脊柱平行的椎體邊緣。SDRS可以影響肩胛區域肌肉的長度和張力，通常肩胛提肌、胸小肌和菱形肌較短，上斜方肌和前鋸肌較長。現將SDRS研究進展予以綜述。

1 臨床表現

肩胛提肌起自上C4的橫突，肌纖維斜向后下稍外方，止于肩胛骨上角和肩胛骨脊柱緣的上部。斜方肌位于項部和背部的皮下，一側呈三角形，左右兩側相合成斜方形，斜方肌將肩帶骨與顱底和椎骨連在一起，起懸吊肩帶骨的作用。肩胛骨和頸椎通過肩胛提肌與斜方肌連接，無論肩胛骨位置改變還是頸椎的錯位，都可以潛在地通過改變頸椎肩胛肌肌張力影響另一個的生物力學。頸椎和肩胛骨的錯位是最常見的頸肩疼痛及功能紊亂來源，并且限制運動活動度(range of motion，ROM)。由于四肢的重量通過頸肩肌(上斜方肌和肩胛提肌)的附著體轉移到頸椎區域，SDRS可導致頸后結構的長時間壓力負荷[2]。頸部疼痛和SDRS可引起肩胛提肌和上斜方肌的肌肉激活的改變，限制頸椎旋轉[3]，還可引起多種肩關節病變、胸廓出口綜合征、肩頸疼痛[1]。

國外研究人員[4]已經證實顱頸椎和胸廓姿勢改變時，肩胛運動范圍也會變化，因為脊柱對位被認為影響肩胛位置和運動。也有研究[5]指出低頭姿勢時肩胛向上旋轉明顯減少，并且隨著胸椎后凸旋轉進一步減少。

2 診斷方法

一般認為[1]當肩胛下角相對肩胛上角更靠近脊柱，就屬于SDRS，肩峰較低，肩峰端向下傾斜。視覺評估是最常見和簡易的方法，Bunch和Siegel[6]描述了肩胛骨對齊的15種標準體位，該體位指定肩胛骨的椎體邊緣與脊柱平行，并位于距胸腔中線7～8 cm的位置。視覺評估方法[7]：(1)通過視覺判斷肩胛骨向下旋轉。觀察者檢查了肩胛岡內側緣和肩胛下角，如果肩胛骨向下旋轉，相對肩胛岡、內側緣、肩胛下角更接近脊柱；(2)視覺判斷鎖骨似乎是水平的或肩鎖關節低于胸骨鎖骨關節；(3)肩胛骨的內側緣從卷尺上看離脊椎不到7.6 cm。除此之外，還有用角度計或電傾斜儀等儀器進行肩胛骨位置評估[8]，用卷尺測量肩胛外側滑動評估[9]。Choi等[10]認為肩胛向下旋轉指數(scapular downward rotation index，SDRI)評估SDRS可信度更高，SDRI=(肩胛岡內側緣至胸廓正中垂直距離-肩胛下角至胸廓正中垂直距離)/肩胛岡內側緣至胸廓正中垂直距離×100%。

鎖骨傾斜角(clavicular tilt angle，CTA)測量常應用于肩胛不穩的研究[11]，利用X線片圖像在胸骨體中線和鎖骨長軸兩端的中點處測量CTA，計算方法如下[12]：CTA=(鎖骨長軸與胸骨體中線夾角)-90°。Ludewig等[13]報道CTA為(5.9±1.0)°，McKenna等[14]使用電磁傳感器檢測CTA大約4°。CTA增加可降低由上斜方肌和肩胛提肌傳遞到頸椎后部的壓力[2]。

SDRS影響肩胛提肌長度變化，表現為短縮、僵硬，因而肩胛提肌長度測量很有意義。有作者[15]在不同肩外展角度下通過X線測量肩胛提肌長度，然而這種方法有很多弊端，比如需要暴露在放射線下，對受試者的身高沒標準化。Lee等[16]認為肩胛提肌指數(the levator scapulae index，LSI)更可信，肩胛提肌長度通過卡尺測量C2橫突的背結節和肩胛骨內側邊緣的上角的距離，LSI=肩胛提肌長度/身高(cm)×100%。

3 治療方法

國外文獻報道治療SDRS原則為拉伸放松緊張肌肉，增強薄弱肌肉，恢復肩胛正常位置。頸痛和SDRS導致肩胛提肌和上斜方肌活動改變，從而限制頸部旋轉。因此，處理頸部疼痛和肩胛下旋患者頸椎旋轉活動度的策略可以通過改善肩胛姿勢來減少這些肌肉的張力。相對于四點跪位和俯臥位，坐位伸展肩胛提肌是改善肩胛提肌長度和頸椎ROM最有效的運動方式[17]。

前鋸肌和上斜方肌對維持最佳肩胛位置至關重要，它們控制肩胛向上旋轉。肩胛向上旋轉練習在治療SDRS非常重要，增強肩胛向上旋轉肌的力量(前鋸肌、上斜方肌)和伸展肩胛提肌，是恢復最佳肌肉長度和力量的必要條件[1]。一項為期6周的SDRS校正強化練習表明[18]，在SDRS患者中前鋸肌和上斜方肌的肌力有所增加。

在肩關節康復項目中，聳肩練習被用來加強斜方肌肌肉，特別是上斜方肌[19]。在改善肩胛下旋患者的頸部疼痛、肌電圖和運動學方面，肩胛骨和頸部增加被動干預(聳肩、引體向上、俯臥撐)可能優于僅在肩胛骨和頸部進行保守訓練[20]。然而，對于SDRS不僅適用于上斜方肌，下斜方肌和前鋸肌在運動中也需要被激活，文章也指出把胳膊放在一邊(雙臂下垂)聳肩的動作可能會激活肩胛提肌而不是上斜方肌[21]。比起常規聳肩，聯合肩關節外展下的聳肩更能激活上斜方肌[19]，常規聳肩動作更能激活SDRS短縮的肌肉活性[1]，肩外展伴隨手過頭頂時聳肩可更好的激活斜方肌[22]。對于激活上斜方肌的方法，Antony等報道[23]上肢外展時相對矢狀位上斜方肌激活程度在冠狀位更強。頸胸椎更穩定情況下，冠狀面下聳肩更利于肩胛下旋患者的肩胛上旋角度改善，而且冠狀面的聳肩更利于增強上斜方肌活性，降低肩胛提肌活性[24]。

Ha等[11]通過6周自我肩外展訓練后，SDRS患者肩胛位置明顯改善，與訓練前相比，肩胛下角離脊柱距離更遠，肩胛位置較訓練前更平行于脊柱，更接近于7.6 cm左右的目標值，同時CTA明顯升高。這些結果表明，6周的自我外展訓練是對恢復最佳鎖骨位置與SDRS的受試者有用的。Kendall等[25]也有類似研究，6周的自我外展訓練可以幫助恢復肩胛骨的正常位置，并可能恢復肩胛向上旋轉的正常長度，CTA對上肢評估具有重要意義。Weon等[26]研究了實時視覺反饋對激活翼狀肩患者肩胛上旋的影響，研究證實了在肩前屈60°時，視覺反饋顯著增加2.3%的最大等長收縮上斜方肌肌力。當肩前屈60°、90°時，前鋸肌的最大等長收縮肌力增加3.0%和5.9%。Kim等[27]的一項研究也表明，視覺反饋信息使用錄像技術可以增加肩胛的穩定性，從而增加肌肉的活動和運動肩胛周圍改善。也有研究指出[28]無論有無視覺反饋(通過鏡子糾正訓練時的錯誤動作)，經過6周的肩胛上旋訓練皆可減輕頸部疼痛、改善頸椎屈曲角度、減少關節対位誤差，同時有視覺反饋的訓練可改善頸椎旋轉角度。Ha等[7]利用肩胛矯正器治療SDRS患者疼痛、肩胛骨矯正、關節活動度增加和關節位置誤差糾正。Kim研究顯示上肢的壁滑訓練能減輕疼痛并能改善肩胛下旋[29]，以及下旋肩胛骨的自我肩胛骨向上旋轉[30]，都被認為是矯正SDRS的有效方法。

也有研究認為[31]SDRS患者上斜方肌被拉長，導致上斜方肌緊張，為疼痛閾下降的原因。針對女性SDRS患者，研究認為相對于平行胸罩帶，穿戴交叉胸罩帶增加了上斜方肌疼痛閾值和頸椎活動度[32]。

綜上所述，SDRS研究僅限于國外文獻報道，其治療主要單純采取主動肌力訓練及拉伸訓練為主，且大多限于基礎科研研究，而臨床病例更復雜，SDRS在臨床上需綜合康復評估與治療。且傳統康復有很多方法針對肌肉勞損、僵硬，如對肩胛提肌慢性損傷，治療方法多種多樣，包括小針刀、推拿、針灸、拔罐、刮痧、中藥治療、物理治療、刃針等方法[33]。隨著骨科與運動損傷康復的快速發展，肌肉能量技術(muscleenergy techniques，MET)和智能脈沖槍分別已在骨關節及軟組織疾病中得以有效運用，如肩周炎、膝關節炎、肱骨外上髁炎等[34-35]。各種方法聯合應用亦可以用于治療SDRS，有待于今后進一步在臨床開展。