經皮空心拉力螺釘聯合改良張力帶鋼絲內固定治療髕骨骨折療效研究

何仁建，羅園超，余超，楊富國

(自貢市第一人民醫院骨科，四川 自貢 643000)

髕骨是全身最大的籽骨，位置表淺，臨床上常發生髕骨骨折，其發生率占全身骨折的1%[1-2]，而髕骨橫形骨折又占髕骨骨折的50%～80%[3]。髕骨骨折屬于波及關節面骨折，有移位的髕骨骨折在臨床上治療的原則是在解剖復位的基礎上采用可靠的內固定，以便盡早進行膝關節功能鍛煉[4]。臨床上內固定方式繁多，主要有克氏針張力帶鋼絲內固定、空心釘張力帶鋼絲內固定和髕骨爪內固定、鋼纜螺釘固定系統、(有頭或無頭)空心拉力螺釘內固定等，各種固定方式均有優缺點。隨著快速康復的發展及患者對美容的要求，各種微創內固定方式在臨床又不斷使用。因此，本研究對我院2017年1月至2019年1月入院的髕骨橫形移位骨折患者隨機采用經皮空心拉力螺釘聯合改良張力帶鋼絲內固定和切開復位克氏針張力鋼絲帶內固定，分別比較其膝關節功能恢復和并發癥情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1月至2019年1月急診入院的86例髕骨橫形骨折患者，將患者隨機分為研究組和對照組，研究組采用經皮空心拉力螺釘聯合改良張力帶鋼絲內固定，其中男性25例，女性18例，年齡21～74歲，平均(46.8±1.2)歲。對照組采用經典切開復位克氏針張力帶鋼絲內固定手術，其中男性27例，女性16例，年齡18～76歲，平均(47.5±1.1)歲。骨折符合以下標準：(1)屬于Meenen分型[5]的A型骨折；(2)骨折移位明顯，波及關節面；(3)受傷至入院時間<48h；(4)排除開放性骨折、粉碎性骨折及有明顯手術禁忌證。

1.2 手術方法 所有患者入院后完善術前準備，均急診行手術治療，手術由同一組醫師完成。研究組采用經皮空心拉力螺釘聯合改良張力帶鋼絲內固定，手術不使用止血帶，消毒鋪巾后，用2%利多卡因行髕骨上、下極及髕骨前方局部浸潤麻醉。首先用50 mL注射器抽出膝關節腔積血，然后將患者膝關節伸直，將髕骨上下端骨折塊壓向股骨髁間，以股骨髁關節面為復位模板，在C型臂X線機的輔助下進行髕骨閉合復位。正、側位透視復位滿意后，使用兩把點式復位鉗經皮臨時固定。在髕骨上1/3內、外側分別做一長約0.5 cm切口，后平行骨折線在髕骨上1/3鉆入導針1枚，C型臂X線機透視位置無誤后，用空心鉆頭沿導針鉆穿到對側骨皮質，保留空心鉆頭，拔出導針，后經空心鉆頭穿入一根直徑1 mm鋼絲，后取出空心鉆頭。屈曲膝關節約40°，于髕骨下極髕韌帶兩側分別做長0.5 cm切口，至髕骨下極，沿切口平行鉆入導針2枚，在C臂X線機透視下確認導針位置良好后，用空心鉆頭沿導針鉆孔，置入2枚直徑為3.5 mm的半螺紋空心拉力螺釘，螺釘螺紋需穿過骨折線，以利于骨折端加壓，但螺釘不能穿透髕骨上極。在18號腰麻針的引導下，鋼絲從皮下經髕骨前方交叉穿入到髕骨下極，外側鋼絲從2枚螺釘尾部下方穿向內側，收緊鋼絲，在髕骨內側打結擰緊，形成改良的“8字”張力帶內固定。術中鋼絲不穿過空心螺釘釘道，僅從螺釘尾下方繞過。患者術后1 d開始主動及被動膝關節伸、屈鍛煉，第2天開始下床部分負重活動及功能鍛煉[6]，術后3 d出院。

對照組采用經典切開復位克氏針張力帶鋼絲內固定手術，常規采用硬膜外麻醉，不使用止血帶。作長約8 cm髕前直切口，顯露骨折斷端，清除關節腔內積血及骨折斷端軟組織后行骨折解剖復位，用兩把點式復位鉗臨時固定。C型臂X線機透視位置無誤后在髕骨下極外1/3和內1/3分別平行鉆入直徑為2.5 mm克氏針各1枚，2枚克氏針分別穿出髕骨上緣，用1根直徑1 mm的鋼絲繞過髕骨上緣克氏針，在髕骨前面交叉后再繞過髕骨下緣克氏針，收緊鋼絲，在髕骨內側打結擰緊，使鋼絲與克氏針呈“8”字交叉張力帶固定，剪斷髕骨上下緣克氏針并折彎。術后第2天開始膝關節伸、屈功能鍛煉，術后4～6 d下地部分負重活動，術后1周出院，3～4周后完全負重活動。

1.3 觀察指標 (1)兩組患者的手術時間、術中出血量、下地行走時間、住院時間；(2)術后膝關節功能及HSS評分(術后1年)；(3)術后并發癥(術后1年)：術后疼痛、感染、內固定松動、脫落等。

2 結 果

所有患者術后均隨訪1～2年，平均1.5年。比較兩組術中出血量、下地行走時間及住院時間，研究組均明顯優于對照組(P<0.05，見表1)；比較兩組患者術后1年時的膝關節功能及HSS評分，研究組在膝關節功能及HSS評分均明顯優于對照組(P<0.05，見表2)；在術后1年隨訪時，研究組的術后并發癥發生率明顯低于對照組，差異具有統計學意義(χ2=10.12，P<0.05)。

2.1 兩組手術時間、術中出血量、下地行走時間、住院時間的比較 研究組和對照組手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，這可能是因為研究組術中C型臂X線機透視次數多于對照組，但對照組行切口縫合時間又長于研究組，所以兩組在手術時間上差異無統計學意義；但術中出血量、下地行走時間及住院時間，研究組均明顯優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 兩組在手術時間、術中出血量、下地行走時間及住院時間的比較

2.2 兩組術后膝關節功能比較 比較兩組術后膝關節功能，在伸直、屈曲及膝關節活動度方面，研究組明顯優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)；患側膝關節與健側比較，研究組的活動度減少明顯少于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)；患側膝關節HSS評分研究組明顯優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表2 兩組患者術后膝關節功能比較

2.3 術后并發癥 研究組患者術后未出現任何并發癥；對照組共有8例患者出現了并發癥，并發癥發生率為18.6%，其中克氏針尾刺激皮膚疼痛4例，瘢痕疙瘩1例，切口感染1例，內固定松動、克氏針尾旋轉刺破皮膚1例，張力帶鋼絲斷裂1例，2例患者接受了再次手術治療，研究組患者術后并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(χ2=10.12，P<0.05)。

2.4 典型病例 57歲女性，因“跌倒致膝部疼痛5+小時”入院，入院后完善膝關節正側位X線片，診斷為髕骨橫行骨折(Meenen分型A型)，相關檢查及化驗未見手術禁忌，急診在局麻下行經皮空心拉力螺釘聯合改良張力帶鋼絲內固定，術后預防感染、止痛、對癥等治療。術后第1天開始被動膝關節屈伸功能鍛煉，術后第2天即開始下床部分負重活動及主動膝關節屈伸功能鍛煉，術后第3天安排患者出院。末次隨訪時膝關節正側位X線片見骨折線消失，骨折愈合良好，內固定位置良好，傷側膝功能恢復滿意(見圖1～2)。

3 討 論

髕骨是伸膝裝置的重要組成部分，其關節面參與構成膝關節，髕骨骨折屬于波及關節面骨折，臨床治療原則為：恢復伸膝裝置的完整性和恢復關節面的平整性，早期行膝關節功能鍛煉，最大程度恢復膝關節功能[7-8]。經典的治療方法為切開復位、克氏針張力帶鋼絲內固定，該方法療效可靠，為臨床所公認[9-10]，但也有較多的并發癥，如術后克氏針尾刺激局部軟組織引起疼痛，甚至穿破皮膚，引起感染。克氏針無螺紋，易出現松動、旋轉，張力帶滑脫、鋼絲斷裂等并發癥，術后早期功能鍛煉會導致并發癥明顯增多[11-12]。為減少切開復位、克氏針張力帶鋼絲內固定的并發癥，臨床中采用切開復位、空心螺釘張力帶鋼絲內固定，手術行骨折端加壓固定，能促進骨折愈合，減少克氏針尾刺激等并發癥，受到骨科同行的一致認可[13-15]，但該術式仍然采用髕前正中切口，早期行功能訓練，可引起切口裂開、出血而影響愈合；切口疼痛亦明顯降低了患者堅持功能鍛煉的依從性，影響膝關節術后的早期鍛煉及術后膝關節的功能恢復。

隨著加速康復及患者對美容的要求，臨床上出現了各種不同的微創內固定手術方式，如經皮空心螺釘內固定，微創無頭加壓螺釘內固定，經皮空心螺釘聯合張力帶鋼絲內固定等，均取得較好的臨床療效，但臨床上仍有不足。經皮空心螺釘或者無頭加壓螺釘內固定，對老年骨質疏松患者，術后可能出現螺釘松動、脫落，導致內固定失敗，需再次手術治療；僅行2枚螺釘內固定后，術后早期功能鍛煉仍可能導致內固定失敗，延誤早期功能鍛煉，影響膝關節功能恢復；經皮空心螺釘聯合張力帶鋼絲內固定術，鋼絲對股四頭肌腱及髕韌帶產生切割或部分損傷，影響了術后膝關節的功能恢復，也有學者認為術后功能鍛煉會增加空心螺釘與張力帶鋼絲之間的摩擦，導致張力帶斷裂，固定失敗等并發癥[16]。

本研究采用經皮空心拉力螺釘聯合改良張力帶鋼絲內固定，與經典的切開復位、克氏針張力帶鋼絲內固定和臨床常見微創內固定術式比較，有以下優點：(1)骨折閉合復位后，采用微創經皮空心螺釘和在腰麻穿刺針引導下的經皮鋼絲內固定，髕骨前方僅有4處0.5 cm皮膚切口，符合現代外科微創及美容原則，特別適合年輕女性；(2)髕前微創切口，術后患者疼痛明顯減輕，可增加患者主動鍛煉的依從性，可以早期功能鍛煉，無切開復位手術后早期鍛煉切口裂開、愈合不良等風險，術后膝關節功能恢復更好；(3)術中改良張力帶鋼絲通過髕骨上1/3骨隧道穿過，在髕骨前方“8”字交叉固定，髕骨下方從螺釘尾部穿過，避免了鋼絲對股四頭肌腱及髕韌帶切割或損傷的風險，有利于術后膝關節功能恢復；(4)張力帶鋼絲不通過空心螺釘固定，避免了術后活動空心螺釘與張力帶鋼絲之間的摩擦，導致張力帶斷裂，固定失敗等并發癥；(5)術中使用2枚直徑為3.5 mm的半螺紋空心拉力螺釘，可以對骨折斷端加壓，有利于骨折愈合；螺釘尾部圓鈍，上方未穿出髕骨，對周圍軟組織無刺激；螺釘尾帽對張力帶鋼絲有固定作用，避免鋼絲松動、脫落的風險；(6)空心拉力螺釘聯合改良張力帶鋼絲內固定，加強了骨折固定的強度，避免了單用空心拉力螺釘固定可能存在螺釘松動、脫落的風險，尤其是老年骨質疏松患者；本組患者術后第2天即可下地負重活動及功能鍛煉，有利于術后膝關節功能恢復。本組病例中無一例患者出現內固定松動、脫落等并發癥；(7)采用局部浸潤麻醉，避免了常規腰麻、硬膜外麻醉的風險及并發癥，減少了術后由于麻醉原因需要留置尿管等額外操作；(8)研究組平均3 d出院，住院時間短，節約了患者醫療費用。

圖1 術前X線片示髕骨橫行骨折

圖2 末次隨訪X線片示骨折線消失，內固定位置良好

雖然本研究有以上諸多優點，但臨床中仍需注意以下事項：(1)該手術方式僅僅適用橫行骨折，對于粉碎性骨折仍建議切開復位內固定；(2)手術建議在軟組織腫脹前急診手術，軟組織腫脹明顯后，骨折復位及微創操作將非常困難；(3)術中將膝關節過伸，以股骨髁為模板行骨折復位，如骨折復位不理想，可用1枚克氏針經皮插入骨折斷端，行骨折撬撥復位；(4)術前需在X線片測量對側髕骨的長度，選擇合適長度的空心拉力螺釘，術中螺紋需超過骨折線，但螺釘不能穿透髕骨上極；(5)術中骨折復位后，需先在髕骨上1/3建立骨隧道，穿入鋼絲，如先植入螺釘再穿鋼絲將非常困難；(6)鋼絲繞過髕骨下方需在腰麻穿刺針引導下緊貼髕骨下極骨面穿過，位于螺釘尾帽下方，避免對髕韌帶損傷及鋼絲滑脫。

綜上所述，經皮空心拉力螺釘聯合改良張力帶鋼絲內固定治療髕骨橫行骨折損傷小，并發癥少，術后膝關節功能恢復好，住院時間短，住院花費少，切口微創，不影響美觀，患者接受度高，在臨床具有較高適用價值，值得廣泛推廣應用。