膝骨關節炎評分工具國內的應用現狀與展望

楊彥飛，武健康，周新，梁浩然，牛文杰，衛小春，段王平

(山西醫科大學第二醫院，骨與軟組織損傷修復山西省重點實驗室，山西 太原 030001)

骨關節炎(osteoarthritis，OA)又稱為退行性關節病，是一種由于關節軟骨退行性病變引起關節軟骨完整性破壞及關節邊緣軟骨下骨板病變，繼而導致關節癥狀和體征的一組慢性退行性關節疾病[1]。易受累部位有膝關節、髖關節、脊柱、手等，其中膝關節發病率最高。膝骨關節炎最常出現關節僵硬、腫脹、活動受限和關節畸形等癥狀[2]。臨床上，X線檢查是膝骨關節炎最常用的影像學檢查方法[3]，不僅快捷、廉價，而且是MRI不能完全取代的，但是X線檢查結果與膝骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)疼痛程度并無太大相關性[4]。臨床上常用的膝骨關節炎評分工具具備以下特點：簡單、易于掌握、有一定的靈敏度、特異度及準確性，在判斷膝骨關節炎患者疾病情況時能為醫護人員提供較多有用信息，從而快速地做出較為準確的病情評估和后續治療方案[5]。目前常用評分多為國外建立，其在國內的應用以及國內自行研制評分工具的應用如何，值得關注。本文就目前常用評分工具在國內的使用情況和國內自行研制評分工具的臨床應用進行綜述。

1 KOA評分工具種類及在我國應用的臨床評價

1.1 西安大略與麥克馬斯特大學骨關節炎指數(the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC) WOMAC骨關節炎指數評分是一個關節專用的、主觀的患者評估工具。WOMAC骨關節炎指數評分是用來評價患者膝關節炎病情和癥狀嚴重程度的主要衡量指標[6]，能敏感地反應膝骨關節炎患者術后康復治療前后癥狀的變化[7]，是目前評估膝骨關節炎應用最廣泛且具有較高靈敏度和特異度的評分工具[8]。該量表包括疼痛項目，僵硬項目和涉及日常活動完成困難程度的功能項目，根據癥狀的嚴重程度給與相對應的評分，量表每一項的子項目再采用視覺評分量表(visual analoguescale，VAS)進行項目評分，評分越高，癥狀越重。

陳蔚等[9]為了解WOMAC骨關節炎指數對我國膝骨關節炎患者的重測信度，對24例經影像學檢查確認且有臨床癥狀的膝骨關節炎患者在24 h內進行了2次WOMAC骨關節炎指數的指導性測試，結果發現WOMAC骨關節炎指數具有良好信度，可用于我國膝骨關節炎患者康復評定。

1.2 疼痛視覺評分量表 視覺評分量表(visual analogue scale，VAS)是用來評價患者疼痛程度的量表[10]，能將抽象的疼痛感覺量化成可量度的評估指數[11]。該量表用兩端標有0和10刻度的標尺表示疼痛由無痛到最痛的不同級別，患者可根據自身實際感受在標尺上相應位置標出能反應其疼痛強度的點[12]，從0到標記點的距離即為疼痛強度評分值，評分越高，提示疼痛越嚴重。

馬碧濤等[13]學者在對急慢性膝骨關節炎紅外像圖特征及與VAS評分的相關性進行分析時，發現VAS疼痛級別隨著象征疼痛的紅外熱增加而增加，VAS可以對疼痛客觀評分起參考作用。黃吉利等[14]應用VAS分析關節鏡滑膜炎切除術后疼痛和膝關節功能時發現臨床治療前后使用VAS方法即可較為客觀地做出評分，并對疼痛治療效果進行客觀的評價，此方法簡單易行，相對比較客觀而且敏感。目前，在臨床上比較常用，用來定量評估手術患者圍手術期的疼痛程度。

1.3 Lysholm評分(Lysholm knee score，LKS) Lysholm評分是20世紀80年代作為評價膝關節韌帶損傷患者的一種以患者為導向的主觀評價工具[15]。Lysholm評分最初是用于判斷患者膝前交叉韌帶損傷的功能狀態[16]，后續又將其應用于膝關節軟骨障礙和髕骨、股骨病理等臨床研究[17]。該量表有8個組成部分，包括跛行、支撐、交鎖、不穩定、疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲，總分100分。評分越低，癥狀越嚴重。

王家衛等將原版英文版的Lysholm評分翻譯成中文版本(C-LKS)并評估其在國內前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷患者的心理測量特性。通過對126名ACL損傷患者進行研究，比較前交叉韌帶重建前后的問卷調查，對C-LKS反應能力進行評估[18]。證明了中文版Lysholm評分的可靠性和有效性，認為中文版本(C-LKS)能很好地評估ACL損傷后的功能狀態。但此研究也有不足之處，例如相對較小的樣本以及只能在漢族人中使用，在我國這樣一個多民族的國家應用有一定的局限性。

郝建橋等[19]自2011—2014年對63例膝關節髕股關節紊亂癥患者行關節鏡診治術時發現，術前根據Lysholm評分對患者進行評估，證實Lysholm評分系統能簡單、直接、全面、可靠地評估髕股關節軟骨損傷程度。Lysholm評分的有效性和可靠性不是單純地通過臨床癥狀來驗證，而是通過軟骨退變的病理程度和臨床癥狀來共同驗證，對髕股關節炎的診治和預后判斷具有重要的臨床意義。

1.4 美國膝關節協會(American knee society knee score，AKS)評分量表 美國膝關節協會評分量表也稱為KSS量表，是對膝關節炎康復治療前后膝關節的臨床表現和功能進行評分。該量表中從內容上分為膝評分和功能評分兩大部分[20]，膝評分主要參考患者對疼痛的主觀感覺、關節的活動度和穩定性；功能評分主要是對患者活動功能的評價，包括行走能力和上下樓梯，滿分100分[21]，評分后計算康復前后AKS評分變化率。按照康復治療后AKS評分對患膝進行分級：85～100分為優，70～84分為良，60～69分為中，<60分為差，分數越低越嚴重。

黃吉利等[14]在2011年1月至2015年1月間，應用KSS量表系統地評估了所在醫院57例行關節鏡下滑膜切除術治療的類風濕關節炎患者的關節疼痛和功能情況，發現KSS評分能讓我們了解到術后患者長期的恢復情況，而且連續隨訪患者膝關節功能比同年限不連續隨訪的患者要好，說明該評分在指導患者康復和功能鍛煉方面有一定作用。

1.5 日本膝關節骨關節炎功能評估量表(Japanese knee osteoarthritis measure，JKOM) JKOM量表是日本學者于2002年研發而制定的評估量表，此量表簡單易懂，內容全面，使用方便。JKOM量表立足于亞洲人的生活方式和環境特征，主要從疼痛、僵硬、生活狀態等方面對膝骨關節炎功能進行評價[23]。該量表包括：膝關節疼痛的程度、疼痛及僵硬感、日常生活狀態、平時的活動狀態、健康狀態5個部分。其中每個部分又分成若干個項目，每個項目通過JKOM限定值(0～4)的大小進行量化，膝關節疼痛程度采用VAS評分法，以10分進行量化。JKOM評分分數越低，表明生活質量越好。

徐守宇等[24]選取171例膝骨關節炎患者，按照膝骨關節炎評分標準對患者進行膝關節功能評定，并對其進行信度分析，結果漢化版的JKOM具有良好的信度，適用于膝關節骨關節炎患者的評價，而且該量表在內容上全面，簡單易懂，使用方便(評定時間5～8 min)，更適合亞洲人，具有臨床推廣應用價值。

1.6 膝關節損傷和骨關節炎評分(the knee injury and osteoarthritis score，KOOS) 1998年由瑞典學者ROOS等在WOMAC基礎上發展而來，是以患者主觀感受來評價運動損傷情況的工具，旨在評估膝關節疾病患者的癥狀與功能[24]。該量表包括疼痛、日常活動、癥狀、膝關節相關生活質量、運動和娛樂功能5個維度，共42項條目[25]。所有條目均采用0～4分評分，總分0～100分，分值越高表明功能狀態越好，測量時間為10～15 min。

王影等[26]抽取2014年3月到2014年9月間在廣州市2所三甲醫院就醫的膝關節損傷及骨關節炎患者136例進行問卷調查，通過數據處理和效度分析證實中文版膝關節損傷及骨關節炎轉歸評分具有良好的信度和效度，是一個可靠、有效的工具，可用于評估中國膝關節損傷及膝關節骨關節炎患者。

1.7 奎森功能演算指數(Lequesne評分) 此量表是Lequesne index的修改版，是國際骨關節炎常用的評分標準，用于髖、膝骨關節炎嚴重程度的評估[27]。該量表被廣泛應用于慢性膝骨關節炎患者，也可用于隨訪病情，具有簡單易行、重復性好的特點。此量表總共10個問題，評估包括疼痛不適(5項)、最長行走距離(1項)、日常活動(4項)[28]。每小項都有不同的分值，最后以總積分來評估患者膝的功能狀態(指數越高表明癥狀越嚴重)，相對來說比較客觀、全面。

黎春華等[29]對30例膝骨關節炎患者在24 h內進行兩次中文版Lequesne指數的指導性測試評分，并對所有數據進行統計學分析，初步表明中文版Lequesne指數在膝骨關節炎患者評估中具有良好的評價者間信度。但本研究樣本量較小，且在國內尚沒有相關的研究，無法進行比較；同時還缺乏效度和反應性的研究，有待后續的擴大樣本量研究及全面驗證。

2 膝骨關節炎評分工具在我國的發展

膝骨關節炎評分工具在國外廣泛使用，而我國在這方面起步較晚，基于評分量表的重要性，國內學者專家在相關量表的制定方面也進行了積極的探索。張曉磬等[30]在進行慢性病患者生命質量的研究時，基于慢性病患者生命質量測定量表體系(quality of life instruments for chronic diseases，QLICD)研制了骨關節炎量表(quality of life instruments for chronic diseases-osteoarthritis，QLICD-OA)。針對骨關節炎患者特異模塊的研制方法與共性模塊的研制相似，把最初問題提出的21條條目池，經過預調查、數據分析、統計分析及專家討論，同時結合共性模塊，最終形成包括44個條目、5個領域、14個側面的骨關節炎患者生命質量測定量表QLICD-OA。用此量表對140例受試對象進行測定，并采用經典測量理論及概化理論對QLICD-OA量表進行信度、效度和反應度的考評。測試結果證明慢性病患者生命質量測定量表體系之骨關節炎量表QLICD-OA具有較好的信度、效度和反應度，該量表可作為我國骨關節炎患者生命質量評測工具。

王予彬等[31]在分析Lysholm評分表評估理念的基礎上，總結臨床經驗，根據中國醫生臨床檢診習慣，套用Lysholm評分表的評分體系，制定了膝關節功能評估表(百分法)，并通過對83例患者分別采用Lysholm評分表和膝關節功能評估表(百分法)對比研究，發現膝關節功能評估表(百分法)使用方便，易于醫患溝通，符合中國人的生活習慣和對臨床問診問題的理解。后又將臨床評分結果經統計學分析，證實其與目前國際上應用效率較高的Lysholm評分法顯著相關。因此，該量表具有可靠性和實用性的特點。

北京協和醫院骨科專家于2006年推出北京協和醫院膝關節功能評分量表該量表含4個維度，共22個評估項目總分為100分。此量表評分標準如下：差：25～40分；良：40～65分；優：65分以上。賈海英等[32]將此量表在解放軍第306醫院推廣應用2年后進行擬和優度分析證明該量表的擬和優度良好，科學性好，可重復使用價值高，適合中國人臨床使用。但所評定的適應證范圍較小，不利于膝關節骨關節炎急性期使用，是一個適用于膝關節慢性疾病過程中和術后康復期的量表[33]。

鄭曉輝等[34]參照James等膝關節日常生活活動評分標準、WOMAC評價標準及《中藥新藥臨床研究指導原則》中有關痹證的療效標準，自擬膝骨關節炎中醫臨床癥狀及日常活動功能量化評分表。并運用該表和SF-36生存質量調查問卷(中文版)分別對32例研究對象進行問卷調查，比較兩次的調查結果，認為自擬膝骨關節炎中醫生存質量量表和SF-36生存質量調查問卷對于中藥治療膝骨關節炎患者療效基本一致，也說明自擬膝骨關節炎中醫生存質量量表能比較客觀的對膝骨關節炎患者的臨床情況做出評價。

3 總 結

膝骨關節炎評分工具使用簡單易行，醫務人員及經過培訓的其他人員都可以掌握，能較快獲得疼痛及功能等數據。評分工具除了能客觀地評價膝骨關節炎嚴重程度，還能對患者術后康復情況進行評估。但我國膝骨關節炎評分工具的應用和發展也面臨著很多的困惑與挑戰。首先，由國內開發制作直接應用于膝骨關節炎評分的軟件較少，大多數是應用國外翻譯過來的量表，這些量表中的很多條目不符合國人的生活習慣；其次，國內缺乏大型膝骨關節炎患者疼痛程度及功能障礙數據庫，開展膝骨關節炎評分工具評分難度大；再次，缺乏針對不同人群的評分量表、普適性量表沒有特異性。中國如今正面臨著老齡化加速的趨勢，膝骨關節炎作為當今最常見的老年性多發性疾病越來越受到重視。作者認為今后研究方向是找到適合于我國膝骨關節炎患者的評分工具以及提高評分工具的靈敏度和特異度，并對患者后期治療方式及預后做出評估，使評分系統更加完善。