單側PVP術治療Ⅲ期無神經(jīng)癥狀Kummell病的臨床療效

郝晨，韓來春，史潔，梁冬牧，呂帥堯，關海山

(山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030000)

近年來，由于醫(yī)技水平的持續(xù)發(fā)展和患者對自身健康關注度不斷提高，老年患者骨質疏松癥的檢出率也越來越高。伴隨著高發(fā)的骨質疏松癥，骨質疏松性壓縮骨折的老年患者人數(shù)也呈現(xiàn)出激增的趨勢，其中部分老年患者無明顯誘因或因輕微外傷致脊椎疼痛，度過數(shù)周乃至數(shù)月的無癥狀期后，同一部位再次出現(xiàn)疼痛，并且癥狀加重，甚至有發(fā)展成為脊柱后凸畸形的可能性。該疾病在1895年由德國醫(yī)生Kummell第一次提出，學者們后來將此類疾病定義為Kummell病。隨著學者們對Kummell病認知的不斷深入，目前對該病公認的定義為：在無明顯誘因或受到輕微外傷的數(shù)周或數(shù)月后，由于局部骨組織缺血壞死，使椎體逐漸發(fā)生塌陷，進一步導致脊椎后凸畸形，并以頑固性胸、腰背部疼痛為主要臨床表現(xiàn)，嚴重時可有相應神經(jīng)壓迫癥狀[1-3]。Kummell病通常在長期的骨質疏松癥和脊髓損傷后發(fā)生[4]，是骨質疏松癥的一種遲發(fā)性并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質量，增加其傷殘率、發(fā)病率以及死亡率[5-7]。Kummell病保守治療往往效果較差，通常需手術治療來緩解癥狀[8-9]。對于Ⅰ、Ⅱ期的Kummell病患者而言，多數(shù)學者認為采取經(jīng)皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)或者椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)是十分有效的治療措施[10-11]。對于Ⅲ期Kummell病伴有神經(jīng)癥狀的患者來說，學者們一致認為開放減壓內固定術是對患者最好的手術方式。在Ⅲ期Kummell病中存在一類較特殊的患者，它們在影像學上顯示伴有硬膜囊壓迫，但并沒有相應神經(jīng)癥狀，關于這類患者的診療報道很少，且存在分歧。我們在2016年6月至2019年5月采用單側PVP治療Ⅲ期無神經(jīng)癥狀的Kummell病患者共19例，獲得了滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 19例中男4例，女15例；年齡61～90歲，平均(77.89±9.43)歲。骨密度平均(-3.29±0.56)g/cm3，病史平均(3.53±1.62)個月。病椎位置分布：T81例，T91例，T103例，T113例，T124例，L14例，L22例，L31例。

1.2 納入、排除標準 納入標準：(1)19例回顧性病例均滿足Ⅲ期Kummell病的影像學診斷準則，CT(矢狀位)顯示病椎前、中柱內有“真空征”或“裂隙征”，CT(軸位)顯示病椎后壁塌陷突入椎管；(2)MRI顯示椎體前、中柱塌陷，硬膜囊受壓，T1加權像呈低信號，T2加權像呈高、中、低等混合性信號改變；(3)遵醫(yī)囑康復鍛煉，規(guī)律抗骨質疏松治療，隨訪完整。排除標準：(1)同時存在有脊髓及神經(jīng)壓迫癥狀；(2)合并有嚴重的心、肝、腎功能不全；(3)有明顯影響預后的因素，例如嚴重的營養(yǎng)不良、全身狀況很差等。

1.3 治療方法 首先患者取俯臥位，在其胸部以及髂部墊上軟枕，把腹部懸空使脊柱處于過伸的狀態(tài)，并用雙手在病椎的位置予以按壓，幫助其恢復已經(jīng)塌陷的前、中柱高度[12]。在C型臂透視下確定病變階段，在同水平背部體表標記后，棘突一次旁開1 cm作為入針點標記，用穿刺槍從進針點垂直皮膚達到骨質，外側傾斜約25°略加壓進針后在C型臂下正側位透視可見穿刺針尖位于椎弓根投影“牛眼”內，未超過內外側皮質，繼續(xù)同方向邊進針邊透視正側位示：穿刺針位置在椎弓根內及針尖達椎體前1/3水平，調和骨水泥開始計時，經(jīng)通道在透視下將骨水泥緩慢注入椎體，觀察骨水泥在椎體內彌散良好，無椎體外滲漏，等待約15 min后將套管裝置旋出，縫合傷口，無菌敷料包扎。

1.4 術后處理 術后2 d患者遵醫(yī)囑佩戴支具適當下地功能鍛煉，避免劇烈運動以防止椎體再次骨折，規(guī)律口服碳酸鈣D3片、骨化三醇以及阿侖膦酸鈉片，并肌注降鈣素抗骨質疏松治療，同時對患者及其家屬進行抗骨質疏松宣教工作。

1.5 療效評價 (1)記錄手術前、手術后第1天及末次隨訪時的病椎前緣椎體高度；(2)記錄手術前、手術后第1天及末次隨訪時的病椎局部Cobb角度；(3)記錄手術前、手術后第1天及末次隨訪時的視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)；(4)記錄手術前、手術后第1天及末次隨訪時的Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)；(5)術后第1天的血沉；(6)術后第1天的C反應蛋白；(7)術后骨水泥滲漏情況；(8)術后脊髓受壓情況.

2 結 果

19例患者均行單側經(jīng)皮穿刺椎體成形術治療，手術時間平均(39.11±3.51)min，術中未出現(xiàn)骨水泥過敏反應及心、肺、腦等意外并發(fā)癥，術后切口均Ⅰ期愈合，術后隨訪時間平均(10.10±2.51)個月，術后各時間點相關評價指標均較術前顯著改善(P<0.05，見表1)，術后第1天紅細胞沉降率及C反應蛋白均屬正常范圍。術后隨訪過程中4例患者發(fā)生骨水泥滲漏，其中骨水泥滲入椎間盤內3例，椎管內靜脈叢1例，但均未出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷、脊髓受壓等相關并發(fā)癥。

典型病例為一80歲女性患者，主因“下床時扭傷致胸背部疼痛4月余”入院。患者在4個月前因下床時不慎扭傷致出現(xiàn)胸背部疼痛，因疼痛癥狀較輕，且持續(xù)1周后逐漸緩解，故未到醫(yī)院就診。2個月后患者又出現(xiàn)胸背部疼痛，并且癥狀逐漸加重，自己無法耐受，遂就診于我院。結合患者病程以及影像學資料，診斷為T8椎體Kummell病。因患者年齡較高，合并多種內科疾病，雖然椎體后壁塌陷突入椎管，壓迫硬膜囊，但并沒有出現(xiàn)相應的脊髓及神經(jīng)壓迫癥狀，經(jīng)過討論后決定對患者行單側PVP治療。術前病椎前緣高度40%，Cobb角度17°，VAS評分8分，ODI評分80%；術后第1天病椎前緣高度63%，Cobb角度9°，VAS評分2.3分，ODI評分24%；末次隨訪時病椎前緣高度57%，Cobb角度10.5°，VAS評分1.8分，ODI評分20%。患者術后血沉及C反應蛋白均屬正常范圍，術中透視以及術后第1天X線片均未見骨水泥的滲漏，末次隨訪時X線片示骨水泥滲漏到椎間盤內，但患者未見明顯的臨床癥狀(見圖1～6)。

表1 各時間點相關評價指標比較±s)

圖1 術前正側位X線片示T8椎體壓縮骨折 圖2 胸椎CT矢狀位示T8椎體內“真空裂隙征” 圖3 軸位CT示椎體后壁塌陷突入椎管內

圖4 術前胸椎MRI示T8在T1像呈低信號，T2像呈混合信號 圖5 術后第1天未見骨水泥滲漏 圖6 末次隨訪X線片示骨水泥滲漏到椎間盤內

3 討 論

3.1 Kummell病的病理機制 目前為止，有關Kummell病的病理機制仍存在不少爭議，但大多數(shù)學者都認為Kummell病是在骨質疏松癥的基礎上，由于椎體缺血性骨壞死所導致的[13-14]。首先，椎體受到的微小外傷可以導致骨小梁發(fā)生微骨折，致使椎體內的毛細血管受損，進一步發(fā)生閉塞，最終使骨小梁發(fā)生缺血性壞死。其次，因為人體的胸腰段椎體活動范圍比較大，所以局部相對不穩(wěn)定，不利于骨小梁微骨折的愈合，使骨小梁的微骨折在反復外力下不斷發(fā)展，最終導致病變椎體的塌陷，甚至伴有脊柱后凸畸形及相應的神經(jīng)損傷等。

3.2 Kummell病的影像學診斷 關于Kummell病的影像學確診準則，學者們逐漸達成統(tǒng)一意見。1978年，Maldague等[15]第一次在X線片上發(fā)現(xiàn)了椎體內裂隙征(intervertebralcleft，IVC)，后來IVC被多名學者所證實，是Kummell病在X線以及CT上的特征性表現(xiàn)。IVC是椎體內骨小梁壞死吸收后形成的空洞，內有氣體、液體或二者的混合物，通常位于椎體中間或終板一側，椎體前部較多見[16]。Kummell病MRI信號改變取決于IVC內容物性質，當IVC內為氣體時，T1、T2像均表現(xiàn)為低信號；當IVC內為液體時，T1像表現(xiàn)為低信號，T2像則表現(xiàn)為高信號；當IVC內為二者混合物時，T1像表現(xiàn)為低信號，T2像則表現(xiàn)為高、中、低等混合信號改變。

3.3 Kummell病的分期 國內外大多數(shù)學者認為Li等[11]對該病的分期是值得借鑒的。Li等將Kummell病分為Ⅲ期，Ⅰ期：病椎的高度減少小于20%，沒有鄰近上、下椎間盤的退行性改變；Ⅱ期：病椎的高度減少大于20%，通常有鄰近上、下椎間盤退行性病變；Ⅲ期：病椎的后壁破裂合并脊髓壓迫，主要癥狀是胸、腰背痛伴或不伴脊髓損傷癥狀。Ⅲ期Kummell病在影像學上表現(xiàn)為椎體后壁破裂塌陷，形成對硬膜囊壓迫，但這種壓迫通常是緩慢形成的，故大部分患者并沒有相應的脊髓損傷癥狀[8]。

3.4 Kummell病的手術選擇 就目前而言，Kummell病的治療手段包括微創(chuàng)和開放兩種手術選擇。微創(chuàng)手術選擇分為PVP和PKP；開放手術選擇包涵前入路、后入路以及二者聯(lián)合入路等手術方式。針對Ⅰ、Ⅱ期的Kummell病，已經(jīng)有大量的文獻證明PVP或PKP是治療該病安全并且有效的手術選擇。針對Ⅲ期伴有脊髓、神經(jīng)損傷的Kummell病，后路開放減壓內固定聯(lián)合PVP也已被證明是不錯的手術選擇。而針對Ⅲ期無神經(jīng)癥狀的Kummell病而言，其相關的治療報道很少，且存在分歧。大多數(shù)學者認為Ⅲ期Kummell病患者椎體后壁破裂、塌陷是PVP或PKP手術的相對禁忌證，因為在術中注入骨水泥時，很有可能因為椎體后壁的破裂、塌陷，而導致骨水泥滲漏到椎管內，引起相應的神經(jīng)癥狀，所以一般建議行開放手術治療。但Kummell病患者大多為老年人，身體狀況較差，并且合并多種內科疾病，要經(jīng)過長時間的調整才能滿足開放手術的條件要求，更有甚者根本無法滿足開放手術的條件要求，再加上Kummell病患者往往有嚴重的骨質疏松癥，即使可以行開放手術治療，也面臨著較大的內固定失敗、融合率低等手術并發(fā)癥[17-18]。作者團隊結合多年的臨床經(jīng)驗，查閱相關文獻，采用單側PVP的方法治療Ⅲ期不伴神經(jīng)癥狀的Kummell病患者，術中、術后均未發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏到椎管內的情況，術后血沉、C反應蛋白數(shù)值也屬于正常范圍，未見患者有明顯的炎癥反應。患者手術后VAS評分、ODI指數(shù)與術前相比，有明顯下降，并且持續(xù)到末次隨訪時也未發(fā)生明顯的變化。研究結果支持單側PVP對Ⅲ期無神經(jīng)癥狀Kummell病的治療，并且可以獲得與治療新鮮骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)患者一樣的效果。

3.4.1 體位復位加手法復位 我們查閱以往相關文獻發(fā)現(xiàn)術前體位復位和手法復位也能部分恢復椎體高度，所以在手術治療的過程中也加入了術前體位復位加手法復位的方法。具體的方法如下：患者在手術床上姿勢為俯臥位，在其胸部以及髂部墊上軟枕，通過確定病椎的位置來調整手術床和復位墊的位置，延伸患者的脊柱，用雙手在病椎的位置施以外力進行復位，持續(xù)牽引其后縱韌帶、上下椎間盤和前縱韌帶，達到調整椎體高度，恢復部分Cobb角的目的[19]。

3.4.2 單、雙側手術入路選擇 劉歡等[20]證實單側手術入路可以獲得與雙側入路治療Kummell病患者同樣的療效。同時單側入路具有操作時長短、術中透視次數(shù)少、術中骨水泥用量少以及骨水泥滲漏率低等優(yōu)勢。因為我們的手術是在局麻下進行的，為了盡量減少患者的疼痛、手術時間、所接受的輻射次數(shù)以及骨水泥的滲漏率，所以我們選擇單側入路治療Ⅲ期無神經(jīng)癥狀的Kummell病患者。

3.4.3 PVP與PKP的選擇 我們在回顧PVP與PKP治療新鮮OVCF的文獻時，多數(shù)學者認為PKP術在恢復椎體高度，矯正后凸畸形方面要優(yōu)于PVP術，但Kummell病與新鮮的骨質疏松性壓縮骨折不同，其椎體內有IVC。作者認為如果對其病椎進行球囊的過度撐開，可能會增加骨水泥滲漏的風險，因為病椎內大多數(shù)的IVC都是封閉的，如果對其進行球囊擴張，可能會在椎體的前、中柱甚至上、下終板出現(xiàn)新的裂隙，這樣會增加骨水泥滲漏的風險。同時從經(jīng)濟學的角度來講，PKP比PVP給患者帶來了更大的經(jīng)濟負擔，所以我們選擇PVP術治療Ⅲ期無神經(jīng)癥狀的Kummell病患者。

3.4.4 術中骨水泥注入量 對于新鮮的骨質疏松性壓縮骨折而言，已有大量文獻證實骨水泥的注入量與患者臨床癥狀的緩解沒有正相關性，相反卻與骨水泥滲漏的發(fā)生率呈現(xiàn)出明顯的正相關性，同時伴隨著骨水泥注入量的增多，椎體自身的強度和剛度在不斷上升，鄰近椎體骨折的發(fā)生率也在不斷上升，所以我們力求以最小的骨水泥注入量達到最優(yōu)的效果。但是對于Kummell病患者來說，因其病椎內存在IVC，我們需要結合IVC的大小來決定骨水泥的注入量，不能單純地只考慮因骨水泥過多所引起的一系列并發(fā)癥。如果術中骨水泥注入量不足，很可能影響椎體的強度和剛度，導致患者臨床癥狀的不緩解，甚至病椎很可能發(fā)生再次骨折。

3.5 PVP治療新鮮OVCF存在的問題 我們在回顧大量PVP治療新鮮OVCF患者的文獻中，了解到PVP在治療該種疾病時主要存在兩種不理想情況：(1)患者的局部后凸畸形矯正狀況不理想，(2)存在比較高的骨水泥滲漏狀況。但在本研究中，作者發(fā)現(xiàn)PVP對于該病并伴有后凸畸形的患者矯正效果滿意，其原因作者認為該現(xiàn)象可能與真空裂隙征的分布、骨水泥的填充機制相關聯(lián)。IVC通常位于椎體的前中部，且大多數(shù)呈縱向線性走形，由于后凸畸形主要是因為椎體前、中柱受壓所導致的，而骨水泥在注入時很可能會沿著真空裂隙征的方向彌散，一定程度上恢復前、中柱的高度，同時也糾正了后凸畸形。作者在分析術后X線片時發(fā)現(xiàn)，骨水泥在椎體內的分布呈彌散狀接近上、下終板，而在治療新鮮OVCF患者時骨水泥在椎體內的分布大多呈團塊狀。骨水泥滲漏的發(fā)生一直是PVP最嚴重的的并發(fā)癥之一，但在本研究中發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏的發(fā)生率比較低，這與王小剛等[21]的觀點相一致。與PVP術在治療新鮮OVCF患者的骨水泥滲漏模式不同[19]，具有IVC的Kummell病患者在治療的過程中骨水泥滲漏到椎管內的概率很低，但骨水泥滲漏到病椎相鄰上、下椎間盤的發(fā)生率相對較高，作者分析原因可能是Kummell病患者病椎內的骨水泥大部分都是通過病椎終板內的裂隙滲漏入椎間盤內，雖然骨水泥在椎間盤內的滲漏短期內無明顯的臨床癥狀，但已有相關文獻表明在長時間的隨訪過程中滲漏到椎間盤內的骨水泥會增加鄰近節(jié)段椎體繼發(fā)骨折的風險。本研究中骨水泥滲漏到椎間盤內的3例患者均未發(fā)現(xiàn)鄰近椎體的骨折，考慮原因可能為我們隨訪的時間仍然較短，同時與我們不斷強調規(guī)律抗骨質疏松的重要性有關。

綜上所述，有關Kummell病的病理機制尚未明確，仍需進一步的探討與研究，PVP對于Ⅲ期無神經(jīng)癥狀的Kummell病患者來說具有迅速止痛、穩(wěn)定病椎、恢復病椎高度、盡早下地活動等優(yōu)勢，同時能夠部分矯正后凸畸形，降低了骨水泥滲漏的發(fā)生率，從有效性和安全性兩個方面來說，都是一種合適的手術方式。